“Due colpi bassi”: Sindrome da ovaio policistico, tra storia naturale e fattori di vulnerabilità

La sindrome da policistosi ovarica (PCOS) è la causa più frequente di infertilità femminile di tipo endocrino. Le sue conseguenze a lungo termine coinvolgono l’intera salute della donna.

È una sindrome caratterizzata da:

 aumentata biosintesi di androgeni ovarici con acne, irsutismo, alopecia androgenetica;

 irregolarità mestruali, anovulatorietà e infertilità;

 insulino-resistenza e alterazioni nel metabolismo dei carboidrati.

Sovrappeso/obesità e diabete di tipo due complicano il quadro metabolico con importanti comorbilità.

Interessa l’8-13% delle donne, a seconda dei criteri diagnostici utilizzati.

E’ la risultante di molteplici fattori: genetici e epigenetici (ossia acquisiti).

I fattori genetici sono costituiti da molteplici geni ("complex trait"), molti dei quali collocati sul cromosoma 19. Condizionano l’insulino-resistenza e l’alterazione del metabolismo dei carboidrati; l’aumentata sintesi di ormoni maschili, testosterone in primis; la maggiore vulnerabilità a diabete e obesità. I figli maschi di donne con PCOS mostrano specifiche vulnerabilità: obesità, malattie cardiovascolari e alopecia androgenetica, con calvizie precoce.

Gli ultimi studi indicano l’esistenza di un "nucleo duro" genetico, comune alla maggioranza delle donne affette da PCOS, con rare eccezioni. Due fattori cardinali: penetranza ed espressività regolano la forza con cui i geni si esprimono, l’età in cui danno le prime manifestazioni, l’aggressività con cui progrediscono, la gravità delle comorbilità.

I fattori epigenetici modulano la penetranza e l’espressività dei geni in causa, e concorrono ai 4 diversi fenotipi con cui la PCOS si manifesta dal punto di vista clinico. Questi ultimi sono legati a:

1. comportamento della donna, che include lo stile di vita, il livello di attività fisica, le scelte alimentari e la crono-nutrizione, la presenza di sovrappeso/obesità e/o diabete, il rispetto dei bioritmi naturali (sincronizzati dall’alternanza luce naturale-buio naturale), l’eccesso di vita digitale al chiuso, l’alterazione e/o la riduzione del sonno, l’aderenza o meno alle terapie, non farmacologiche e farmacologiche, raccomandate;

2. precocità della diagnosi e alla qualità delle cure, non farmacologiche (stile di vita) e farmacologiche: prebiotici (fra cui la lattoalbumina), probiotici, mio-inositolo e, quando indicate, terapie ormonali specifiche, che idealmente dovrebbero accompagnare tutta la vita con l’obiettivo di ottimizzare l’intero progetto di salute.

Dal punto di vista fisiopatologico, ma anche educazionale, la storia naturale della PCOS può essere vista come un film a due tempi dal titolo: "Due colpi bassi". l primo tempo va dal concepimento alla pubertà, il secondo dalla pubertà alla senilità. Il primo colpo basso sono i fattori genetici. Il secondo colpo basso sono i fattori epigenetici, tra cui i comportamenti patogeni della donna (anche per carenza di informazioni illuminanti e istruttive) e la carenza di cure tempestive e appropriate.

Leggere la fisiopatologia in chiave evolutiva, come un film, può rendere più semplice la comprensione del problema e il ruolo delle diverse misure terapeutiche.

In questo film:

 il protagonista è il corpo della donna;

 la regista del film è la donna, con le sue scelte, i suoi comportamenti, i suoi stili di vita;

 l’aiuto-regista è il medico di fiducia: può diagnosticare, spiegare e consigliare, ma la decisione comportamentale, e la costanza dei comportamenti protettivi, è scelta e responsabilità della donna, che può agire tanto meglio per la propria salute, quanto più è ben informata, consigliata, seguita e curata;

 co-protagonisti e comparse sono i fattori genetici ed epigenetici.

Il primo tempo della PCOS inizia dunque dal concepimento: le figlie delle donne con PCOS hanno 5 volte la probabilità di essere colpite da PCOS rispetto alle figlie di donne sane. Alla nascita, la bambina può essere sottopeso, ("small for age"), se è prevalso il danno placentare da fattori vascolari (ipertensione); o sovrappeso ("large for age") se sono prevalsi i fattori legati all’insulino-resistenza, con diabete gestazionale. Nell’infanzia, entrambe le bimbe tenderanno ad essere sovrappeso rispetto alle coetanee, o già obese, soprattutto se anche la mamma è sovrappeso/obesa, sedentaria, con un’alimentazione errata. Già in gravidanza i fattori genetici negativi, di iperandrogenismo e insulino-resistenza, possono essere amplificati da fattori epigenetici (comportamenti inappropriati e cure mancate, insufficienti o errate).

Maggiore il peso della bimba, maggiore la vulnerabilità a pubarca e menarca precoci, ulteriore fattore di peggioramento della PCOS, come ben evidenziato da altri studi recentissimi.

Il secondo tempo della PCOS inizia alla pubertà, con l’inizio dell’attività ovarica e il ciclo mestruale. Più i fattori epigenetici negativi sono stati presenti in gravidanza e nella prima e seconda infanzia, più il secondo tempo mostra una PCOS ad andamento aggressivo, con acne precoce, ipertricosi e irsutismo (ossia disposizione e caratteristiche dei peli in sedi tipicamente maschili: al volto, al seno, all’addome fino all’ombelico); struttura muscolare mascolina, al di sotto del sovrappeso marcato o della franca obesità; difficoltà ovulatorie e irregolarità mestruali fino all’oligomenorrea e all’amenorrea, e poi infertilità. Le gravidanze sono difficili, spesso ottenute con fecondazione medicalmente assistita e complicate da eccessivo incremento ponderale, ipertensione, insufficienza placentare e diabete gestazionale.

Non contrastato da stili di vita appropriati e opportune terapie, il secondo tempo della PCOS si dipana in un crescendo di patologie dismetaboliche che erodono l’energia vitale e distruggono salute e qualità di vita.

Per un film a lieto fine, è indispensabile fare squadra tra regista e aiuto regista, ossia tra donna e medico, per tutta la vita. Un’informazione adeguata, anche attraverso i media e la scuola, e una maggiore attenzione ai fattori epigenetici, comportamentali e terapeutici, può cambiare il destino: della PCOS e dell’intera vita della donna.