Formaggio FRIP: la miglior tradizione casearia per il paziente nefropatico

La storia del formaggio FRIP (italianizzazione di Free Phosphate) è un esempio di come la medicina neonatale possa venire in aiuto ai pazienti adulti! In nefrologia, la conoscenza deriva solitamente dall’ambito adulto prima di essere applicata a quello pediatrico. Al contrario, lo sviluppo del formaggio FRIP è iniziato al letto del neonato nefropatico per poi trovare la sua migliore applicazione in ambito nefrologico dell’adulto.

È ben noto che gli interventi dietetici rappresentano il trattamento di prima linea per la malattia renale cronica (CKD) con funzione renale compromessa. Tuttavia, le restrizioni dietetiche incidono fortemente sulla qualità della vita e l’aderenza dei pazienti alle prescrizioni è spesso inadeguata o addirittura scarsa.

Tra le numerose limitazioni dietetiche alle quali sono costretti i pazienti nefropatici, vi è l’esclusione o la limitazione nel consumo di latticini e formaggi per il loro elevato contenuto di fosforo. Un elevato livello sierico di fosforo, può avere conseguenze gravi sulla morbilità e mortalità cardiovascolare ed è alla base dei meccanismi fisiopatologici della malattia renale ossea , compromettendo il successo a lungo termine dell’intero programma terapeutico.

I neonati, quand’anche nefropatici, ovviamente, non possono astenersi dal consumo di latte. Tuttavia, l’elevato contenuto di fosforo di questo alimento essenziale (latte umano: 18 mg/dL; formule: 25-35 mg/dL; latte vaccino: 95 mg/dL) può causare una grave iperfosfatemia già nei primi giorni di vita. Il problema dell’elevato contenuto di fosforo nel latte per neonati e lattanti con CKD viene affrontato, oltre che con l’uso di latti speciali dell’industria farmaceutica, anche aggiungendo carbonato di calcio in polvere al latte per chelare il fosforo. Poiché il carbonato di calcio è insapore e inodore (e incolore nel latte), il latte pretrattato è ben accettata dai neonati e, inoltre, migliora la biodisponibilità dell’agente chelante poiché disperso nell’alimento. Il processo di chelazione, inoltre, inizia ancora prima dell’ingestione, incrementandone quindi l’efficacia.

La stessa tecnica di manipolazione del latte è stata applicata con successo alla produzione di latte destinato alla caseificazione, ottenendo risultati eccellenti sia in termini di proprietà organolettiche sia di efficacia nella riduzione della fosfatemia dei pazienti (1). Questa tecnica può essere applicata alla produzione di uno qualsiasi tipo di formaggio, potendo così soddisfare anche il palato dei pazienti più esigenti. Inoltre, la procedura in sé è molto economica e non incide in modo significativo sul prezzo finale.

L’aggiunta di calcio non è una procedura nuovo nel mondo caseario. Questa tecnica viene infatti già utilizzata per migliorare il contenuto minerale di prodotti che ne siano poveri. Durante la caseificazione e nelle successive fasi di maturazione e stagionatura, il carbonato evapora come anidride carbonica, conferendo al formaggio FRIP delle caratteristiche "occhiature" (2). L’eccesso di calcio favorisce il suo legame al fosforo e i due minerali precipitano come sale insolubile (fosfato di calcio) che non può essere assorbito dalla mucosa intestinale e viene eliminato con le feci. Pertanto, i prodotti FRIP non sono "senza fosforo", come il nome potrebbe suggerire, bensì privi di fosforo assorbibile.

Il formaggio FRIP è stato inizialmente testato su volontari sani per documentarne l’efficacia e, soprattutto, la sicurezza. In particolare, si è voluto verificare che il suo consumo regolare e prolungato non comportasse alterazioni metaboliche. L’unica differenza osservata tra i soggetti sani che consumavano regolarmente un formaggio standard e quelli che consumavano un formaggio FriP equivalente per un periodo di tre mesi è stata una riduzione del 30% nell’escrezione urinaria di fosforo. È importante notare che la fosfatemia, la calcemia, il calcio ionizzato e la calciuria sono rimasti invariati. In particolare, la calciuria, determinata in più campioni (n=10) durante il periodo di studio, non ha mostrato differenze né come escrezione media né come numero di episodi di ipercalciuria definita come escrezione urinaria di Ca >4 mg/kg/die o rapporto uCa/uCr > 0,25 mg/mg (Tabella 1). L’osservazione che il FRIP non altera il metabolismo calcio-fosforo nei soggetti sani ha confermato che può essere consumato in sicurezza da chiunque, evitando la necessità di differenziare gli alimenti tra pazienti e familiari (3). Questo rappresenta un ulteriore contributo del progetto FRIP alla normalizzazione della vita dei pazienti.

Le proprietà organolettiche sono state ulteriormente valutate da degustatori professionisti in cieco ed il prodotto FRIP è risultato indistinguibile da un prodotto standard equivalente (2).

Infine, il formaggio FriP è stato testato in una coorte di 16 pazienti in dialisi trisettimanale con uno studio crossover (1). I risultati hanno mostrato che l’aumento della fosfatemia tra le sedute dialitiche successive era significativamente inferiore quando i pazienti consumavano formaggio FriP rispetto a un prodotto standard, senza alcuna differenza nel metabolismo del calcio (Figura 1).

I prodotti FriP, ora disponibili in diverse varietà da più produttori in Italia e in Svizzera, sono attualmente in fase di sperimentazione su pazienti in fase predialitica (CKD stadio III-IV). Un’altra importante caratteristica del formaggio FriP, che ne aumenta l’idoneità per i pazienti nefropatici, è il ridotto contenuto di sodio cloruro (NaCl) rispetto a un prodotto standard equivalente. I formaggi in commercio possono avere concentrazioni di NaCl comprese tra 500 e 5000 mg/100 g. Poiché nel formaggio FRIP il carbonato di calcio aggiunto conferisce già una maggior sapidità, il suo contenuto di sale è inferiore del 30% rispetto a quello dei formaggi tradizionali. Questa ulteriore caratteristica del formaggio FRIP contribuisce al mantenimento di un’adeguata pressione arteriosa come testimoniato nello studio condotto sui pazienti in dialisi dove non si sono osservate differenze significative né nell’aumento del peso interdialitico né sulla pressione arteriosa

In conclusione, il formaggio arricchito con carbonato di calcio è sicuro nei soggetti sani ed efficace nei pazienti in dialisi. Questo nuovo alimento funzionale può contribuire a superare alcune delle limitazioni dietetiche dei numerosi pazienti con funzione renale compromessa: si stima infatti che il 6,4% della popolazione generale sia affetto da CKD (4). Ci aspettiamo quindi che i prodotti FriP possano anche migliorare l’aderenza dei pazienti alla terapia dietetica, ridurre il fabbisogno farmacologico e, allo stesso tempo, migliorare il controllo del fosforo, la qualità della dieta e d in ultimo la qualità della vita dei pazienti.

Gianluigi Ardissino, Daniele Rossetti

SC Nefrologia e Dialisi Pediatrica - Trapianto di Rene, Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico di Milano

BIBLIOGRAFIA

1. • Ardissino G, Matta R, Patricelli M, et al. Calcium carbonateenriched cheese to improve nutrition, compliance and phosphorus control in patients on kidney replacement therapy. J Nephrol. 2022;35(1):305-309.
   • Tidona F, Francolino S, Ghiglietti R, et al. Production, composition, and calcium and phosphorus in vitro gastrointestinal digestibility of free phosphate (FriP) Caciotta cheese with a high calcium/phosphorus ratio. J Dairy Sci. 2025;108(6):5732-5740.
   • Mancuso MC e Ardissino G. FriP cheese: the best cheese-making tradition for patients with impaired renal function. Giornale di Clinica Nefrologia e Dialisi.2025; 37 (1) https://doi.org/10.33393/gcnd.2025.3583
   • De Nicola L, Donfrancesco C, Minutolo R, et al. ANMCO-SIN Research Group. Prevalence and cardiovascular risk profile of chronic kidney disease in Italy: results of the 2008-12 National Health Examination Survey. Nephrol Dial Transplant. 2015;30(5):806-814. CrossRef PubMed

Tabella 1: Confronto di elementi clinici ed esami di laboratorio in una coorte di pazienti sani esposta al consumo di formaggio tradizionale e di formaggio FRIP per 3 mesi (I dati urinari sono basati su multiple determinazioni eseguite durante l’intero periodo di studio).

	Formaggio tradizionale Mediana (IQR)	Formaggio FriP Mediana (IQR)	p
Femmine/Maschi	10/4	8/6	nd
Età (anni)	47.9 (16.6)	43.0 (13.1)	0.400
Peso (kg)	67.4 (13.6)	76.6 (29.7)	0.302
Consumo formaggio (g/kg/wk)	2.8 (0.88)	2.4 (1.48)	0.707
PA sistolica (mmHg)	121 (9.9)	118 (11.4)	0.367
PA diastolica (mmHg)	76 (9.9)	73 (10.8)	0.450
Calcio totale (mg/dl)	9.31 (0.29)	9.27 (0.19)	0.631
Calcio ionizzato (mmol/l)	1.23 (0.029)	1.23 (0.026)	0.935
Creatinina sierica (mg/dl)	0.85 (0.15)	0.89 (0.16)	0.660
Azotemia (mg/dl)	33 (8.5)	35 (7.3)	0.467
Fosfatasi alcalina (UI/ml)	69 (13.8)	67 (16.5)	0.668
PTH (pg/ml)	21.8 (6.5)	19.8 (8.5)	0.507
Albumina (g/dl)	4.5 (0.26)	4.5 (0.23)	0.872
Fosforo Sierico (mg/dl)	3.52 (0.65)	3.39 (0.6)	0.573
Trigliceridi (mg/dl)	83 (25.0)	83 (32.5)	0.981
Colesterolo totale (mg/dl)	208 (37.3)	180 (35.9)	0.054
Colesterolo HDL (mg/dl)	78 (21.3)	75 (29.4)	0.760
Colesterolo LDL (mg/dl)	125 (28.8)	108 (31.7)	0.154
uNa/uCr rapporto (mEq/mg)	1.16 (0.19)	1.28 (0.27)	0.193
uCa (mg/kg/giorno)	3.21 (1.34)	3.32 (1.43)	0.679
uP (mg/kg/giorno)	13.4 (2.4)	10.5 (3.4)	0.014
Episodi con uCa>4 (mg/kg/giorno) (Eventi/numero totale di determinazioni)	16/50	18/51	nd

Legenda: IQR: Range Interquartille; PA: Pressione Arteriosa