Antibiotico-resistenza, il problema non è nei batteri ma nel sistema: cosa ci dice (oggi) il protocollo ISS e perché va riletto con attenzione

Il protocollo sulla sorveglianza dell’antibiotico-resistenza pubblicato lo scorso 3 febbraio dall’Istituto Superiore di Sanità non è una notizia. Non contiene dati nuovi, non segnala emergenze improvvise, non annuncia interventi. È, più semplicemente, il documento che spiega come il sistema sanitario italiano osserva uno dei problemi più rilevanti della sanità pubblica contemporanea: la resistenza agli antibiotici.

È proprio per questo motivo che ha senso ri-parlarne oggi.

Mentre il dibattito si sposta sull’appropriatezza terapeutica, sul nuovo testo unico del farmaco, e strumenti come la prescrittomica – portati al centro anche dall’AIFA – quel protocollo rappresenta la base tecnica su cui poggia tutto il ragionamento. Perché definisce cosa sappiamo davvero del fenomeno e, soprattutto, cosa non riusciamo ancora a controllare, ma solo a vedere. O immaginare.

Un sistema costruito per osservare il fenomeno: cosa misura davvero la sorveglianza ISS

Il documento dell’Istituto Superiore di Sanità è un protocollo operativo. Serve a stabilire come raccogliere, validare e analizzare i dati provenienti dalla rete dei laboratori microbiologici, principalmente ospedalieri, e a integrarli nei sistemi europei e internazionali .

La finalità è esplicita: "monitorare il fenomeno e supportare le decisioni di sanità pubblica" . In questo senso, il sistema AR-ISS rappresenta l’infrastruttura attraverso cui il Paese misura l’andamento dell’antibiotico-resistenza.

Ma il perimetro della rilevazione è definito e, per questo, limitato. Il documento stesso riconosce che la sorveglianza è "principalmente limitata all’ambito ospedaliero" e che restano criticità legate alla rappresentatività e alla tempestività dei dati.

Il sistema, dunque, osserva con precisione le infezioni più gravi e i contesti clinici più strutturati. Ma per sua natura intercetta solo in parte ciò che accade nel territorio, dove si sviluppa una determinata quota dell’uso degli antibiotici.

La dimensione sanitaria: la resistenza come effetto dell’uso dei farmaci

Nel documento ISS è chiaramente indicato che la diffusione della resistenza è legata all’esposizione dei batteri agli antibiotici e alla pressione selettiva che ne deriva. Questo sposta il tema fuori dalla sola microbiologia. La resistenza diventa il risultato dell’uso dei farmaci, cioè delle scelte terapeutiche che si accumulano nel tempo.

Ogni prescrizione non necessaria, ogni utilizzo non corretto, ogni difficoltà nell’aderenza contribuisce a costruire il fenomeno. In questo senso, l’antibiotico-resistenza è anche un indicatore indiretto dell’appropriatezza terapeutica. Ed è qui che il documento ISS mostra il suo limite e, insieme, la sua utilità: misura con precisione l’esito finale, ma non descrive in modo altrettanto completo il comportamento che lo genera.

Il punto di oggi: dati microbiologici e scelte prescrittive restano separati

È allora proprio in questo snodo del percorso che il documento torna centrale nel dibattito attorno al farmaco. Da un lato, esiste un sistema di sorveglianza solido, che consente di osservare l’andamento della resistenza. Dall’altro, si stanno sviluppando strumenti per analizzare i comportamenti prescrittivi e intervenire sull’appropriatezza.

Ma i due livelli non sono ancora pienamente integrati: il documento dell’Istituto Superiore di Sanità richiama la necessità di migliorare l’integrazione dei sistemi informativi e di estendere la raccolta dati anche al territorio. Senza questo passaggio, la conoscenza del fenomeno resta in parte separata dalla sua gestione.

E questo spiega perché oggi, parlando di appropriatezza, il protocollo torna rilevante: perché mostra che il sistema dispone già degli strumenti per osservare il problema, ma non ha ancora completato il passaggio verso una capacità di intervento pienamente coerente.

Perché parlarne oggi: dalla sorveglianza all’appropriatezza terapeutica

Il motivo, quindi, non è la novità del documento, ma il contesto in cui viene letto. Se fino a poco tempo fa l’antibiotico-resistenza era affrontata soprattutto come un problema clinico ed epidemiologico, oggi entra sempre più nel campo della governance del farmaco. E questo rende evidente una questione che il protocollo ISS lascia intravedere con chiarezza: la difficoltà di collegare i dati alla pratica.

L’appropriatezza terapeutica diventa il punto di incontro tra questi due livelli. È lì che la sorveglianza dovrebbe tradursi in decisione, e dove il sistema deve ancora rafforzare i propri strumenti. Parlare oggi di quel documento significa, in fondo, questo: riconoscere che il problema non è più soltanto sapere quanto cresce la resistenza, ma capire chi è in grado di intervenire su ciò che la produce.

E su questo passaggio, più che sui numeri in sé, si gioca oggi la capacità del sistema sanitario di affrontare una delle sue criticità più complesse.

Molti attori, nessuna regia unitaria: appropriatezza e aderenza restano distribuite

Se il documento dell’Istituto Superiore di Sanità chiarisce come viene osservata la resistenza, resta aperta la questione di chi governa i comportamenti che la determinano.

Il processo è infatti distribuito lungo tutta la filiera del sistema sanitario. L’Istituto Superiore di Sanità raccoglie e analizza i dati microbiologici. L’AIFA interviene sulla classificazione, la rimborsabilità e, più recentemente, sugli strumenti di lettura dei comportamenti prescrittivi. Le Regioni organizzano i servizi e definiscono le modalità di erogazione. I medici prescrivono. Le farmacie dispensano. Il paziente, infine, segue – o non segue – la terapia.

In questa sequenza, l’appropriatezza terapeutica non è presidiata da un unico livello decisionale. È il risultato di decisioni distribuite, che si influenzano a vicenda ma non sono ancora pienamente integrate. Lo stesso vale per l’aderenza terapeutica, che proprio nella Giornata mondiale dedicata torna al centro del dibattito come fattore determinante per l’efficacia delle cure e per la sostenibilità del sistema.

Il documento ISS insiste sulla necessità di migliorare la qualità e l’integrazione dei dati, ma non può, per sua natura, intervenire su questo passaggio. E anche gli strumenti regolatori e organizzativi, pur evolvendo, agiscono ancora in parallelo e non in sequenza. Il risultato è una separazione tra chi osserva il fenomeno, chi regola l’uso del farmaco e chi ne determina concretamente l’impiego nella pratica clinica. Una separazione che rende più complesso trasformare la conoscenza in intervento coerente.

È in questo spazio – tra dati, prescrizione e utilizzo reale delle terapie – che si colloca oggi la questione dell’appropriatezza. Ed è qui che si intravede anche il passaggio successivo: non tanto aggiungere nuovi strumenti, quanto rendere comunicanti quelli già esistenti.