Farmaco accessibile, verso il territorio: la “rivoluzione gentile” tra accesso alle cure e governo della spesa

All’Auditorium Cosimo Piccinno del Ministero della Salute, a Roma, la cosiddetta "rivoluzione gentile" della distribuzione del farmaco prende forma come un passaggio non solo organizzativo, ma di sistema. Il confronto promosso dal sottosegretario alla Salute Marcello Gemmato mette infatti al centro un cambiamento già in atto: lo spostamento progressivo della distribuzione dal canale ospedaliero al territorio, con l’obiettivo di avvicinare il farmaco al cittadino.

Un passaggio che si inserisce nella riorganizzazione prevista dalla Legge di Bilancio 2024 e che, nelle intenzioni, dovrebbe semplificare l’accesso alle terapie, migliorare l’aderenza e ridurre le disuguaglianze territoriali. Ma che, allo stesso tempo, apre una questione non eludibile: quella dell’equilibrio tra accesso e sostenibilità.

A delineare il senso della trasformazione è stato Robert Nisticò, presidente dell’Agenzia italiana del farmaco (AIFA), che ha parlato di un riequilibrio tra i canali distributivi capace di "alleggerire la pressione dalla diretta alla convenzionata". Non si tratta, nella lettura dell’Agenzia, di una semplice redistribuzione logistica, ma di un intervento che incide direttamente sulla qualità delle cure.

"Avvicinare il farmaco al cittadino", ha spiegato Nisticò, "significa intercettare meglio i bisogni delle persone più fragili, in particolare anziani e pazienti in politerapia, e lavorare sull’aderenza terapeutica. Un elemento tutt’altro che secondario, se si considera il suo impatto sugli esiti clinici e, indirettamente, sulla spesa".

Dal lato dei cittadini, la misura viene letta come un superamento di rigidità ormai evidenti. Anna Lisa Mandorino, segretaria generale di Cittadinanzattiva, ha ricordato come "la distribuzione diretta ospedaliera abbia rappresentato per molti pazienti un percorso complesso e poco coerente con la gestione della cronicità. Questa misura parte dalle situazioni di fragilità e consente di risparmiare tempo di vita", ha osservato, sottolineando però un limite: la riforma è ancora poco conosciuta e necessita di una comunicazione più efficace.

Un punto ribadito anche da Alessandra Parisi, consigliere nazionale della FAND (Federazione delle associazioni nazionali dei diabetici), che ha portato l’esperienza concreta dei pazienti: la distribuzione in prossimità può cambiare significativamente la qualità della vita, soprattutto per chi è supportato da caregiver. Ma questo cambiamento richiede accompagnamento. L’aderenza terapeutica, ha ricordato, non è automatica e dipende anche dalla capacità del sistema di essere comprensibile e accessibile.

Il disegno politico della riforma è stato esplicitato dallo stesso Gemmato, che ha indicato come obiettivo il trasferimento sul territorio di una quota molto ampia dei farmaci oggi distribuiti in ospedale. "Fatti 100 i medicinali distribuiti negli ospedali, 90 potrebbero essere portati sul territorio", ha affermato, delineando una trasformazione profonda dell’assetto distributivo. Si tratta, nelle intenzioni, di superare la logica dei "silos" tra distribuzione diretta e convenzionata e di costruire un sistema più vicino ai bisogni dei cittadini. Ma questa operazione, come è emerso chiaramente nel confronto, non può essere letta solo in termini di accesso.

A chiarirlo è stato Pierluigi Russo, direttore tecnico-scientifico dell’AIFA, che ha riportato il tema su un piano tecnico e strutturale. La riclassificazione dei farmaci, ha spiegato, "non è un atto puramente amministrativo", ma interviene "su un equilibrio delicato che riguarda contemporaneamente accesso alle cure, appropriatezza clinica e sostenibilità economica". Ogni passaggio dalla distribuzione diretta o per conto alla classe A implica una riallocazione della spesa tra canali diversi e richiede una valutazione che tenga conto non solo dei costi immediati, ma anche degli effetti nel tempo, ad esempio in termini di aderenza e consumo dei farmaci. Per questo, ha sottolineato Russo, il processo deve essere accompagnato da strumenti adeguati: rinegoziazione dei prezzi, gestione degli sconti, meccanismi di payback. Senza queste leve, il rischio è quello di scaricare il peso del cambiamento sui diversi attori del sistema.

Il tema, tuttavia, non si esaurisce nella dimensione tecnico-economica. Erika Mallarini, docente di Government, Health and Not for Profit alla SDA Bocconi, ha spostato l’attenzione su un livello più ampio, sottolineando come il farmaco non possa essere considerato un elemento isolato. "Il farmaco è un pezzo del percorso di cura", ha osservato, richiamando il modello delineato dal DM 77. La logica, ha spiegato, è quella di passare da una gestione per canali a una presa in carico per percorsi, in cui la distribuzione si integra con il monitoraggio clinico, la tecnologia e il lavoro coordinato tra professionisti. In questo quadro cambia anche il ruolo della farmacia, che non è più solo un punto di erogazione, ma un presidio sanitario territoriale.

Una visione che trova un’applicazione concreta nel tema della rete. Angelo Tanese, direttore generale di AGENAS, ha insistito su un punto chiave: la prossimità non può essere ridotta alla sola dimensione fisica. "La prossimità non è solo un auspicio, ma un modo diverso di rispondere ai bisogni dei cittadini", ha affermato. L'obiettivo, ha aggiunto, è la capacità del sistema di funzionare come rete. "O si spostano le persone o si spostano i dati". La digitalizzazione e l’interoperabilità diventano così condizioni necessarie per costruire percorsi di cura realmente efficaci, soprattutto nelle aree più fragili e nei territori meno serviti.

Ma è proprio sul terreno dell’attuazione che emergono le criticità più evidenti. Giuseppe Quintavalle, presidente della FIASO, ha richiamato il tema dell’aderenza terapeutica come variabile fortemente influenzata dal contesto. "La popolazione è cambiata, ma spesso non è ancora consapevole di questo cambiamento", ha osservato. Le difficoltà non dipendono solo dall’offerta dei servizi, "ma anche dalla scarsa integrazione tra sanitario e sociosanitario e da una cultura ancora non pienamente orientata all’uso appropriato del sistema". Il cambiamento, in altre parole, non riguarda solo le strutture, ma anche i comportamenti.

Il punto di vista delle Regioni conferma il quadro, ma ne evidenzia la complessità operativa. Giovanna Scroccaro, direttore della Direzione farmaceutica della Regione Veneto, ha sottolineato come il trasferimento verso la distribuzione territoriale non abbia comportato un aumento della spesa. Il problema, ha spiegato, è piuttosto la sua gestione. I tempi di riconciliazione degli sconti, le differenze tra dati lordi e netti e la crescita complessiva della spesa rendono più complesso il governo dei bilanci regionali. In questo contesto, il margine di intervento si concentra su due strategie: riduzione dei consumi inappropriati e orientamento delle prescrizioni verso soluzioni a parità di efficacia ma meno costose. Scroccaro esprime tuttavia la necessità di essere sostenuti da AIFA per stabilire i parametri relativi alle soluzioni farmacologicamente percorribili.

A questo si aggiunge una voce che invita alla cautela. Arturo Cavaliere, presidente della SIFO (Società italiana di farmacia ospedaliera), ha richiamato l’attenzione sulle conseguenze del riequilibrio tra canali. "Svuotare un canale per riempirne un altro ha delle conseguenze", ha osservato, richiamando il depauperamento professionale che si rischia all'interno delle farmacie ospedaliere. Il tema, ha spiegato, non è solo ampliare l’accesso, ma "individuare quali farmaci siano realmente appropriati per ciascun canale distributivo". Un richiamo a non ridurre la distribuzione del farmaco a una leva di contenimento della spesa, ma a mantenerla ancorata alle esigenze cliniche - che possono essere chiarite attraverso un tavolo tecnico di confronto.

A chiudere il quadro è stato il richiamo alla sostenibilità. Lucia Albano, sottosegretario al Ministero dell’Economia e delle Finanze, ha ribadito che "sostenibilità e diritti non sono in contrapposizione", sottolineando la necessità di accompagnare ogni intervento con una valutazione rigorosa degli effetti economici. Il monitoraggio della spesa, in questa prospettiva, non è un vincolo formale, ma la condizione per garantire nel tempo l’equità di accesso e la qualità del sistema.

La "rivoluzione gentile" si configura così come una trasformazione progressiva che non riguarda solo la distribuzione del farmaco, ma il modo in cui il Servizio sanitario nazionale si organizza e governa le proprie risorse.

L’obiettivo è avvicinare il farmaco al cittadino e semplificare i percorsi. Ma la sua riuscita dipenderà dalla capacità di tenere insieme accesso, appropriatezza, integrazione tra servizi e sostenibilità economica. È su questo equilibrio che si misurerà la tenuta reale del nuovo modello.