Comorbidità non-cardiovascolari nei pazienti con FA e insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata.

Abstract

La fibrillazione atriale (FA) e l’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata (heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF) condividono una stretta relazione epidemiologica e fisiopatologica. Nei pazienti con questa associazione clinica, le comorbidità non cardiovascolari rappresentano un determinante centrale della progressione della malattia. Obesità, diabete mellito, malattia renale cronica e disturbi respiratori del sonno favoriscono infiammazione sistemica, rimodellamento atriale e disfunzione diastolica. Il riconoscimento e la gestione integrata di queste condizioni sono oggi elementi fondamentali nella cura dei pazienti con FA e HFpEF.

Il paradigma della multimorbilità nella sindrome AF–HFpEF

La fibrillazione atriale (FA) e l’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata (HFpEF) sono condizioni altamente prevalenti e frequentemente associate. La loro associazione è clinicamente rilevante e si accompagna a un aumento del rischio di ospedalizzazione, peggioramento funzionale e mortalità. Negli ultimi anni è emerso come questa combinazione non rappresenti soltanto la sovrapposizione di due patologie cardiovascolari, ma l’espressione di una sindrome complessa caratterizzata da un elevato carico di comorbidità sistemiche. In questo contesto, le condizioni non cardiovascolari contribuiscono in modo significativo alla fisiopatologia della malattia e alla progressione del rimodellamento cardiaco.

Obesità e sindrome metabolica

L’obesità rappresenta uno dei principali determinanti di questo fenotipo clinico. L’accumulo di tessuto adiposo viscerale ed epicardico promuove uno stato di infiammazione cronica a bassa intensità, caratterizzato da un aumento di mediatori proinfiammatori, stress ossidativo e disfunzione endoteliale. Questi meccanismi favoriscono il rimodellamento atriale, l’aumento delle pressioni di riempimento ventricolare e lo sviluppo di fibrosi miocardica. Nei pazienti con HFpEF l’obesità è inoltre associata a ridotta capacità funzionale e maggiore rigidità ventricolare, contribuendo alla comparsa e alla persistenza della fibrillazione atriale.

Diabete mellito e disfunzione metabolica

Il diabete mellito di tipo 2 è un’altra comorbidità altamente prevalente nei pazienti con FA e HFpEF. L’iperglicemia cronica determina alterazioni microvascolari, glicazione delle proteine extracellulari e aumento della rigidità miocardica, favorendo lo sviluppo di disfunzione diastolica. Sul piano elettrofisiologico, il diabete contribuisce al rimodellamento atriale attraverso meccanismi di fibrosi interstiziale e alterazioni del metabolismo energetico cardiaco. Il risultato è una maggiore predisposizione allo sviluppo e alla persistenza della fibrillazione atriale, oltre a un aumento del rischio di eventi cardiovascolari e ospedalizzazione per scompenso.

Malattia renale cronica

La malattia renale cronica è frequentemente presente nei pazienti con FA e HFpEF e rappresenta un importante determinante prognostico. Il legame tra disfunzione renale e patologia cardiovascolare è mediato da molteplici meccanismi, tra cui infiammazione sistemica, attivazione neuro-ormonale e alterazioni del metabolismo minerale. Nei pazienti con fibrillazione atriale la presenza di insufficienza renale aumenta inoltre il rischio tromboembolico e rende più complessa la gestione della terapia anticoagulante. Parallelamente, la disfunzione renale contribuisce al peggioramento dei sintomi congestizi e della tolleranza allo sforzo nei pazienti con HFpEF.

Disturbi respiratori del sonno

Tra le comorbidità emergenti, i disturbi respiratori del sonno, in particolare l’apnea ostruttiva del sonno, rivestono un ruolo crescente. Questa condizione, altamente prevalente nei pazienti con obesità e HFpEF, è un fattore indipendente di rischio per lo sviluppo e la recidiva della fibrillazione atriale. I meccanismi coinvolti includono ipossia intermittente, aumento dell’attività simpatica, variazioni delle pressioni intratoraciche e rimodellamento atriale. Il riconoscimento e il trattamento di queste condizioni rappresentano pertanto un elemento rilevante nella gestione complessiva del paziente.

Implicazioni cliniche

La crescente evidenza del ruolo delle comorbidità non cardiovascolari ha determinato un cambiamento di paradigma nella gestione dei pazienti con FA e HFpEF. L’approccio terapeutico non puòlimitarsi al controllo del ritmo o della frequenza cardiaca e alla prevenzione degli eventi tromboembolici. È invece necessario adottare una strategia integrata che includa la valutazione sistematica delle condizioni extracardiache e il loro trattamento mirato. In questo scenario, la gestione delle comorbidità rappresenta uno dei principali determinanti per migliorare la prognosi e ridurre il rischio di eventi cardiovascolari nei pazienti con fibrillazione atriale e insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata.

Referenze:

• Meifang W, Ying W, Wen C, Kaizu X, Meiyan S, Liming L. Advance in the pharmacological and comorbidities management of heart failure with preserved ejection fraction: evidence from clinical trials. Heart Fail Rev. 2024 Mar;29(2):305-320. doi:10.1007/s10741-023-10338-x. Epub 2023 Aug 10.