Dall’Espresso: Il prezzo della vita
Il 'Jnci' si riferisce a medicine approvate dalla Fda americana, ma tra questo via libera e lo sbarco sul mercato europeo, tramite l'approvazione dell'Emea, e quello italiano il passo è breve. A dire il vero l'Aifa italiana è un po' più cauta nel recepire gli entusiasmi della Fda, ma il dilemma rimane. Un dilemma che non può, vista la materia, essere considerato un rebus economico, ma pone il più drammatico dei quesiti bioetici: chi e come decide quanto pagare un giorno di vita, o anche solo la speranza di un mese, due mesi o un anno? Quesito che non può essere liquidato con un ovvio richiamo al diritto di vivere, a prescindere, perché chiama in causa altri elementi: dai servizi sanitari che devono decidere cosa pagare e cosa non, all'incertezza degli studi che non permette di sapere se e quando il farmaco funzionerà né se e quali effetti collaterali porta con sé. Per affrontare temi di questa portata, serve innanzitutto di acquisire qualche elemento oggettivo.
Da qualche anno sono a disposizione degli oncologi quelli che vengono chiamati 'farmaci biologici': molecole molto mirate, che puntano a colpire le cause genetiche del tumore e in molti casi ci riescono. Il livello del successo è indissolubilmente legato alla precisione del 'proiettile': se agisce direttamente sull'anomalia genetica che induce uno specifico cancro, allora è miracoloso. Il primo dei proiettili magici è stato il Glevec (vedi box a pag. 148); poi è venuto l'Herceptin: se somministrato a quelle donne il cui tumore al seno risponde a un preciso e identificabile profilo genetico funziona. Infine, l'affaire-Erbitux: in presenza di una certa mutazione genetica (quella del gene K-ras) il farmaco non funziona; se questa mutazione non c'è, invece, i malati di tumore del colon-retto possono averne beneficio: in che misura e quanto è precisa l'identificazione del paziente giusto è materia di discussione.
Perché l'oggetto del contendere è proprio questo: quando non c'è un'anomalia genetica precisa contro cui il proiettile agisce, allora nessuno sa cosa accadrà. È quello che gli oncologi chiamano 'sopravvivenza globale media', come a dire se a un gruppo di pazienti affette, ad esempio, da carcinoma della mammella, si somministra il costosissimo Avastin, in media questo gruppo vivrà 51 giorni in più di quanto non sarebbe vissuto con la terapia standard (tassani), ma che in questo gruppo non tutte avranno lo stesso destino: alcune se ne andranno prima, ma altre magari guadagneranno un mese, tre mesi...
E in questa incertezza si situa il dilemma: come si fa a decidere se autorizzare o meno un farmaco che costa (come l'Avastin) 1.224 euro a confezione se non sappiamo chi ne può beneficiare? Dal punto di vista del singolo, un mese di vita è impagabile. Magari anche solo una settimana lo è. Ma la collettività che si fa carico del trattamento di migliaia di persone che possono guadagnare magari solo due, cinque, otto giorni di vita, può farlo sottraendo risorse a molti servizi essenziali?
Insomma, come si chiedono sul 'Jnci' Tito Fojo e Christine Grady, del National Cancer Institute americano: "Cosa può essere considerato un beneficio in un trattamento anticancro? Quanto deve pesare il costo delle terapie nelle nostre decisioni? Qual è il beneficio minimo necessario perché si possa adottare come standard una terapia?".
La decisione non è semplice. Facciamo un caso concreto. Partendo, ad esempio, da uno studio clinico che ha sperimentato l'Avastin in un gruppo di pazienti affetti da un certo tipo di tumore del polmone (non squamoso non a piccole cellule) e ha scoperto che se lo si aggiunge alla tradizionale chemioterapia con gemcitabina e cisplatino, la malattia si ferma per 12-18 giorni in più rispetto alla combinazione standard. Questi 12-18 giorni senza che la malattia vada avanti, e nessun dato sulla sopravvivenza media, consentono agli autori dello studio, apparso sul 'Journal of Clinical Oncology', di affermare che la combinazione di Avastin e chemio "fornisce importanti benefici clinici per il paziente". Sono questi 'benefici' a indurre le aziende, e spesso i malati, a chiedere che si possa utilizzare il farmaco contro quella malattia. E quando i proiettili a disposizione sono pochissimi o inesistenti, la flebile consistenza clinica di quei 12-18 giorni, che a livello individuale possono diventare 30 o anche di più, è l'unica speranza che si può offrire.
Su questo angoscioso rebus è difficile prendere decisioni: i tumori del polmone sono una terra di nessuno, pochissimi farmaci, grande incidenza, mortalità elevata. Medici e pazienti si attaccano a ogni probabilità. Per questo nessuno si è stupito quando è stato presentato all'Asco, la più grande assise oncologica mondiale, uno studio che verificava l'efficacia dell'Erbitux nel tumore del polmone non a piccole cellule e osservava come questo farmaco, al costo di 80 mila dollari circa, aumenta la sopravvivenza media di 36 giorni e definiva questo evento una "scoperta decisiva".
Fojo e Grady è su questo genere di studi che puntano il dito. Perché, in sostanza, illudono oncologi e pazienti. Giacché, scrivono: "Gli americani, in genere, probabilmente non considerano che un vantaggio in sopravvivenza di 1,2 mesi rappresenti un progresso significativo. Ma il paziente, sul piano individuale, sarebbe d'accordo? Noi non abbiamo la risposta a questo quesito. Ma suggeriamo che la morte di una donna di 37 anni madre di un bambino di quattro non sarebbe meno penosa se avvenisse a 37 anni e un mese".
Questo scrivono con inedita durezza gli studiosi del National Cancer Institute, ma i malati la pensano diversamente. "Un farmaco come l'Erbitux pare nulla se si guardano le statistiche, ma per qualcuno potrebbe essere importante," risponde Robert Erwin, portavoce dei malati raccolti dalla Marti Nelson Cancer Foundation.
È l'eterno dilemma della medicina scientifica: parla di statistiche, decide sulla base dei valori medi, ma tratta singole storie di vita. E ognuno spera di essere quello su cui il farmaco funziona, magari i mesi sufficienti all'arrivo di un altro farmaco, poi di un altro, e così via. E Internet si riempie di racconti positivi, spontanei certamente i più. Ma molti stimolati dalle aziende che in questa partita si giocano milioni e milioni di euro.
Così le sorti di europei e americani si dividono: negli Usa le assicurazioni sempre più spesso si rifiutano di coprire spese così alte o rinegoziano i premi. Ma i singoli si giocano la loro partita: si vendono la casa, si indebitano. Nella speranza di essere tra gli eletti. O magari, come suggeriscono Fojo e Grady, preferiscono spendere i loro soldi piuttosto che pagare integrazioni alle assicurazioni o conti dal farmacista. Questa è una scelta individuale: il bioeticista ha poco da dire.
Nei paesi europei e in Italia, invece, sono i governi a dover pagare. Che fanno? Lo sforzo è quello di dare un valore all'efficacia clinica di un farmaco. "Alcuni paesi, tra cui il Regno Unito, il Canada e l'Australia, misurano il valore clinico con il Qualy (anni guadagnati pesati per la qualità della vita). Il Nice, l'organismo inglese che fornisce pareri al Servizio nazionale in merito alla rimborsabilità dei farmaci, calcola per ogni farmaco il costo del Qualy che deve essere inferiore al tetto massimo prestabilito", spiega Giovanna Scroccaro, dell'Ospedale di Verona ed ex presidente dei farmacisti ospedalieri.
E il Nice è implacabile: non si possono spendere più di 30 mila sterline per Qualy. Non solo: i farmaci più costosi e senza una precisa identificazione genetica del target restano, per lo più, fuori dal prontuario inglese. "Il metodo Nice non può evidentemente essere accettato a scatola chiusa, ma ha il vantaggio di rendere trasparenti le valutazioni", commenta Scroccaro. Che aggiunge: "Il Ssn, in quanto payer, deve valutare attentamente quanto costano i vantaggi ipotizzati e se vi è un giusto rapporto tra vantaggi e costi".
In Italia, l'Aifa ha cercato di quadrare il cerchio col cosiddetto 'payment by results' : poiché nessuno sa se il trattamento sarà o meno efficace e il Ssn non può pagare per mesi una terapia costosissima che non serve a nulla, le aziende si impegnano a restituire i denari ricevuti se la risposta al farmaco sarà ritenuta non soddisfacente. È una cabala applicata ad alcuni antitumorali, come il Sutent di Pfizer utilizzato per il carcinoma renale contro il quale ci sono pochissimi farmaci, e il Lapatinib di Gsk che nelle donne col tumore del seno metastatico ha dimostrato di poter aumentare il tempo in cui la malattia è tenuta sotto controllo e rallentare la formazione di metastasi.
La trovata è piaciuta e altri paesi l'hanno adottata. Ma resta, a sentire gli addetti ai lavori, il problema di definire cosa sia da ritenersi soddisfacente. "Per risposta soddisfacente si intende un paziente ancora in trattamento dopo due o tre mesi," commenta Scroccaro: "È lecito chiedersi se questa sia da considerarsi una risposta realmente soddisfacente, considerando che molto probabilmente tale risultato sarebbe stato ottenibile anche con trattamenti già disponibili sul mercato e meno costosi".
Gli addetti ai lavori pensano che non sia più procrastinabile la messa a punto di strumenti di valutazione dell'efficacia clinica certi e quantificabili. Perché è solo sulla base di questi che i Servizi sanitari possono ammettere che la collettività paghi un farmaco. Già, ma il malato?
Se la biostatistica e la medicina basata sulle prove di efficacia potranno trovare la soluzione economica. La bioetica resta a bocca asciutta. Perché una volta che il farmaco c'è, che uno studio ha dimostrato che anche solo un malato può guadagnare vita, vederselo negare è intollerabile. E allora?
Fojo e Grady un'idea ce l'hanno: non si autorizzino più studi che vanno a verificare differenze in sopravvivenza marginali per farmaci che costano decine di migliaia di dollari a trattamento. E si facciano le pulci fino allo sfinimento prima di dare per buone quelle sperimentazioni che mostrano vantaggi di sopravvivenza dell'ordine di uno o due mesi. Insomma, secondo i due autori, sono le autorità sanitarie a dover mettere un freno a quelle sperimentazioni che di fatto possono trasformarsi soprattutto in strumenti di propaganda delle aziende. Perché una volta che un farmaco c'è, i malati lo vogliono a prescindere dalla fredda e implacabile scure dei biostatistici. E gli oncologi finiranno col prescriverlo, perché è il loro mestiere combattere il cancro. Sottraendogli terreno, magari anche centimetro per centimetro. Il loro mestiere è 'fare qualcosa', perché è in questo 'fare' che i pazienti leggono la speranza.