Il Presidente del Co.S. Di Malta sulle dichiarazioni di Cricelli 1/3

Il MMG cardine della 1° grande trasformazione dopo la riforma del  1978

La medicina primaria si sta trasformando. Claudio Cricelli, presidente della Simg, illustra le tappe del cambiamento. Ma lo Snami lancia l'allarme: attenzione alle nomine dei referenti delle Aggregazioni.

Cricelli: «La nuova organizzazione delle cure primarie costituisce la più grande trasformazione del Servizio sanitario nazionale dopo la sua istituzione nel 1978. I benefici di ogni riforma del Ssn sono oggi prevalentemente ricercati in termini economici. In realtà, siamo di fronte alla transizione storica dalla medicina generale a quella primaria, che consentirà di realizzare risparmi funzionali, gli unici in grado di determinare un reale impatto sulla vita dei cittadini, perché rendono più facile l’accesso ai servizi sanitari. La nuova organizzazione del territorio deve offrire nuove prestazioni, servizi innovativi, un’eccellente assistenza al domicilio del paziente tagliando le liste di attesa e dimezzando le migrazioni sanitarie. Siamo pronti a mettere in pratica i principi enunciati nel Patto della Salute, approvato lo scorso 16 luglio».

Il Dr Cricelli esprime la convinzione che la nuova organizzazione delle cure primarie costituisce la più grande trasformazione del SSN dalla sua istituzione nel 1978 e dice di essere pronto a mettere in pratica i principi enunciati nel patto per la salute del luglio 2014.

Lei cosa pensa di quello che dice Cricelli?

Di Malta: Presidente del Co.S.

Il Co.S. ne parla da quasi vent’anni (la costituzione del Co.S. a Forlì  ad opera del Dr. Biondini risale al 1995) in grande solitudine! Quindi saluto con “giubilo” il fatto che il Presidente della Simg ne abbia almeno preso atto e lo abbia pubblicamente dichiarato in modo finalmente non ambiguo.

Dopo di che però non posso non aggiungere due grandi preoccupazioni:

- La prima è che incombe il forte rischio che sia troppo tardi, perchè la lotta fra stato e regioni che tentano di farsi modelli propri  sta avviando il SSN su una strada senza ritorno: ovvero tagli lineari come drammatica risposta ad utilizzo “scellerato di risorse“ utilizzate per finanziare sperimentazioni a macchia di leopardo, inconcludenti, scoordinate ed a volte in contrasto tra loro.

- La seconda è che quando per ragioni di consenso, o di alchimie politiche o alleanze locali, si affida la riorganizzazione delle cure primarie a soggetti privi delle conoscenze/competenze/esperienze necessarie si rischia di aprire percorsi avventuristici dato che i pericoli più grossi si annidano in quelli che possono sembrare dettagli insignificanti.

Per capirci, per costruire un edificio non è sufficiente saper che ci vogliono mattoni, sabbia  e cemento, ma bisogna sapere anche quanto e dove metterne, metterli; oltre che ovviamente averne prima chiara l’idea sull’utilizzo e sulla tipologia degli utilizzatori.

Quando poi Cricelli afferma che “La nuova organizzazione del territorio deve offrire nuove prestazioni, servizi innovativi, un’eccellente assistenza al domicilio del paziente tagliando le liste di attesa”, questa consapevolezza speriamo non tardiva della Simg ci rende felici ma ciò nonostante noi del Co.S. avevamo un approccio differente al problema.

Quale? Ci ponevamo obbiettivi più terra terra: non nuove prestazioni (che inevitabilmente generano più richiesta, spesso inappropriata), ma gli stessi servizi di prima con una organizzazione diversa e fortemente innovativa della medicina generale. Tanto diversa che code, costi eccessivi, sprechi (e quindi tagli), avrebbero dovuto scomparire come una naturale conseguenza del cambio di paradigma.

Nel setting delle cure primarie sarebbe cambiato in modo epocale il rapporto fra territorio e ospedale,  divenendo l’ospedale e le strutture private “consulenti” dei MMG (che rispetto al paziente cronico ne detengono la governance) non esercitando più il ruolo di prescrittori autonomi più o meno mascherati. Quindi non nuove prestazioni ma gli stessi servizi più diffusi (vedi ADI diffusa in Italia a macchia di leopardo e totalmente insufficiente), meno costosi e più efficaci (non solo efficienti).

Dal MMG e Coop di servizio di MMG alle Coop sociali come attrici primarie della sanità territoriale nel mercato: l’equivoco pericoloso delle Coop sociali

Cricelli - «Nuova organizzazione, information technology e formazione costituiscono le tre vie da seguire. Nel Patto per la Salute 2014 sono privilegiate forme organizzative estese e complesse, che superano l'azione professionale del singolo medico. Il quadro che sta emergendo si presenta in continua e rapida evoluzione. In aggiunta alle Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT) e alle Unità Complesse di Cure Primarie (UCCP), già cardine della nuova assistenza sul territorio, le cooperative di medici si configurano sempre più come un’offerta integrata di servizi, soprattutto in termini di prestazioni sanitarie che spaziano dalla cura fino alla riabilitazione. Più del 20% delle cooperative del settore ritiene che la gestione imprenditoriale delle attività di provider di servizi complessi, rivolti a pazienti cronici, sia un’opportunità di sviluppo».

Cricelli, quando cita le coop che si aggiungono alle AFT e UCCP, fa riferimento a soggetti che garantiscono un’offerta integrata di servizi soprattutto in termini di prestazioni sanitarie, cosa che fa il paio con i servizi innovativi accennati prima.

Lei cosa pensa di questo ruolo che potremmo dire nuovo delle coop di MMG?

Di Malta: «Dico che se adeguatamente “letta” la trovo, non solo una bella idea, ma anche una idea che sarà a breve impossibile non praticare.

Aggiungo peraltro che per noi del Co.S. è impossibile non condividere un’idea che cerchiamo di propagare da almeno 6 o 7 anni (sempre più o meno inascoltati!) ed è il motivo per cui abbiamo costituito la Federazione Sanicoop associata a legacoop, che raccoglie, oltre alle Coop di servizio di MMG, una serie di Coop sociali di infermieri, di specialisti ect.

Sanicoop è nata per essere il contenitore nazionale della integrazione socio sanitaria e dei livelli integrativi di assistenza.    

Il senso di questa mia convinzione si capisce immediatamente quando si pone mente al fatto che il finanziamento del SSN ogni anno si assottiglia in termini relativi quando addirittura non in termini assoluti (dal 2011 dati.. del Cergas della Bocconi), e che a questo segue un abbassamento drammatico dei Livelli essenziali di assistenza. Da qui sembra che a tutti sia chiaro, ma non ne sono cosi sicuroche man mano che  i LEA diminuiscono, crescono i livelli integrativi di assistenza non sempre allineati a obiettivi di salute, e che sono forniti da assicurazioni, mutue integrative (volontarie o contrattuali), senza contare ciò che il cittadino paga direttamente di tasca sua.  

Quindi se davvero Co.S. e Simg sono convinti di questo percorso, due sono le cose che avrebbe senso fare:

- la prima, relativamente ai livelli integrativi di assistenza, è quella di redigere un accordo nazionale fra MMG e diversi committenti (terzi rispetto al SSN) ovvero le citate assicurazioni, mutue integrative ect  che intendono servirsene;

- la seconda è che, per quanto riguarda le coop di servizio di MMG (non sociali!), esse devono, previa una adeguata modifica dell’art 54 c. 3 lett b dell’ACN (che lo vieta!), potere fornire ai pazienti le prestazioni che si collocano al di fuori di quelle garantite dai livelli essenziali di assistenza.

Tutto questo è, non solo opportuno, ma addirittura auspicabile a condizione di non smarrire  il principio di mantenere separati ruoli ed obiettivi: da una parte i MMG che operano all’interno di un SSN universalistico e pubblico tenuto al rispetto dei LEA, dall’altra le Coop di Servizio che forniscono di servizi ai MMG una serie di servizi/fattori di produzione a supporto  della professione.

Se invece dovesse passare l’idea che il MMG può essere rappresentato (anziché dai sindacati dei MMG) dalle Coop (sia esse di MMG sia di infermiere professionali)[1] verso le Asl per la convenzione (ovvero per la tipologia ed i compensi dei servizi offerti) , salterebbe per aria la medicina generale e secondo me anche il SSN, perché si aprirebbero le porte ad una quantità incontrollabile di opportunisti che anteporrebbero il businnes al diritto alla salute.

Tanto per fare un esempio i Creg potrebbero riuscire (o dovrebbero riuscire!) a far quadrare i conti solo spalmando i pazienti particolarmente costosi su un’ampia platea di costi ragionevoli (ecco perchè le AFT non possono avere meno di 20 medici) e non come le assicurazione statunitensi che interrompono i contratti di assistenza per la persone con malattie gravi e quindi costose.

Mi piacerebbe che nelle sue dichiarazioni, Cricelli facesse emergere questo concetto ovvero che la parte pubblica delle cure primarie e quindi della medicina generale non sono in vendita a nessuno e men  che meno alle Coop sociali di altri operatori».

Cosa pensa del fatto che poi Cricelli annuncia chepiù del 20% delle cooperative del settore ritiene che la gestione imprenditoriale delle attività di provider di servizi complessi, rivolti a pazienti cronici, sia un’opportunità di sviluppo?.

Di Malta: «Appunto! sta proprio qui il bandolo della matassa di prima. Ed è per questo che lo trovo significativo e preoccupante nello stesso tempo:

- significativo perché comunque apre la strada alle coop di MMG;

- preoccupante perché è chiaro che se avesse voluto riferirsi al ruolo delle Coop quali fornitrici di servizi ai medici (già previsto dal comma 3 art 54 dell’ultimo ACN del maggio 2009) che restano essi stessi titolari del rapporto di convenzione con il SSN avrebbe citato il 100% delle Coop (comprese quelle che non hanno ancora capito perche sono nate!).

Il fatto che citi solo il 20% delle Coop mi fa “sospettare” che stia pensando ad un ruolo autonomo delle Coop di MMG come erogatrici in proprio di prestazioni sanitarie che, ove rappresentasse il core businnes delle stesse Coop, le costringerebbe a scardinare la medicina generale come è impostata adesso, con un rischio oggettivo di conflitto di interesse.

CONTINUA PARTE 2