La diagnosi di stenosi aortica secondo le linee guida ESC

La stenosi aortica (SA) è la patologia valvolare cardiaca più frequente in Europa e Nord America. Si presenta principalmente come SA calcificata negli adulti in età avanzata (2-7% della popolazione > 65 anni).

L'ecocardiografia è la metodica principale per confermare la diagnosi di SA ed è in grado di:

• stabilire il grado di calcificazione della valvola
• determinare la funzione ventricolare e lo spessore della parete
• rilevare la presenza di altre patologie valvolari associate o di patologia aortica
• fornire informazioni prognostiche.

Per stabilire la gravità della SA si utilizza prevalentemente l'ecocardiografia doppler. I gradienti di pressione transvalvolare sono flusso-dipendente e la misurazione dell’area valvolare rappresenta, da un punto di vista teorico, la modalità ideale di valutazione della SA. Tuttavia, la misurazione dell’area valvolare è operatore-dipendente e, pertanto, risulta meno affidabile nella pratica clinica rispetto alla stima del gradiente. Di conseguenza, l'area della valvola dovrebbe essere considerata in associazione al flow rate, ai gradienti di pressione, alla funzione ventricolare, alle dimensioni e allo spessore della parete, al grado di calcificazione della valvola, alla pressione sanguigna e allo stato funzionale.

Oltre a misurazioni ecocardiografiche più dettagliate, potrebbero essere richieste la risonanza magnetica cardiaca (RMC) e la cateterizzazione. Dal momento che i pazienti con SA sono generalmente anziani, affetti da ipertensione e da altre patologie concomitanti, la valutazione rimane difficile, anche dopo la conferma dei dati emodinamici.

In questo setting, non è del tutto chiaro come escludere la presenza di SA pseudograve. La valutazione del grado di calcificazione attraverso la tomografia computerizzata spirale multistrato (TCMS) può essere utile in tal senso. Nei casi di ipertesione, la gravità va rivalutata quando il paziente risulta normoteso.

La TCMS e la RMC forniscono ulteriori informazioni per la valutazione dell'aorta ascendente quando è dilatata. Oltre che per stabilire la calcificazione coronarica, la TCMS può essere utile per quantificare l’area valvolare fornendo delle indicazioni sulla prognosi. La TCMS è diventata uno strumento diagnostico importante per la valutazione della radice aortica, della distribuzione di calcio, dell'aorta ascendente, della patologia arteriosa periferica e delle dimensioni prima di effettuare la TAVI.

Il test da sforzo può fornire informazioni prognostiche nella SA asintomatica grave, attraverso la valutazione dell'aumento del gradiente medio di pressione e del cambiamento della funzione ventricolare sinistra in seguito all'esercizio fisico. Il test da sforzo è controindicato nei pazienti sintomatici con SA ma consigliato in pazienti fisicamente attivi allo scopo di smascherare i sintomi ed effettuare una stratificazione del rischio in caso di SA asintomatica grave. Il test deve essere eseguito sotto la supervisione di un medico esperto effettuando il monitoraggio dei sintomi, delle variazioni di pressione sanguigna e/o delle alterazioni ECG. La dispnea associata all’esercizio può essere difficile da interpretare e risulta aspecifica in pazienti con livelli di attività fisica bassi, soprattutto se anziani.

Infine, la ricerca di comorbidità risulta essenziale in questa popolazione di pazienti.

Riferimenti bibliografici:

Guidelines on the management of valvular heart disease ESC 2012