Sebbene il T sia disponibile come preparato terapeutico da oltre 80 anni, l’introduzione nel mercato negli ultimi 10 anni di formulazioni più sicure e maneggevoli, ha permesso una più ampia diffusione della terapia con T in soggetti ipogonadici, permettendo di sfruttare gli importanti benefici da essa derivati, pur garantendo la sicurezza ed in particolare il rischio di cancro prostatico.

E’ da oltre 70 anni che a studenti ed  medici è stato insegnato che elevati livelli di T promuovono ca-prostatico, col timore di “gettar benzina sul fuoco”, visto che il tumore prostatico è androgeno-dipendente.

Negli ultimi tempi questa convenzionale visione è stata riconsiderata,  in particolare dopo che nel 2004 è stato messo in luce che bassi livelli di T possano essere fattori di rischio per cancro prostatico più aggressivo - e non protettivi - per insorgenza e progressione.

Ad oggi, in oltre 20 studi longitudinali di popolazione, inerenti a più di 20.000 pazienti con un follow up medio di oltre 10 anni, non è stata dimostrata la relazione tra carcinoma prostatico e androgeni sierici. Allo stesso modo 7 studi di meta-analisi non hanno documentato alcuna relazione tra terapia con T e rischio di tumore prostatico.

I dati attuali pertanto escludono una relazione tra T endogeno o esogeno e lo sviluppo di ca-prostatico, come anche rilevato in una recente review. Per chiarire, in questo articolo gli Autori ribadiscono che la relazione tra T e prostata si basa su un  modello  detto “di saturazione”, oggi per lo più condiviso, secondo cui il tessuto prostatico è particolarmente sensibile a variazioni di bassi livelli di T in condizioni di ipogonadismo, ma diventa irresponsivo col raggiungere concentrazioni di eugonadismo.  La esposizione a concentrazioni crescenti di androgeni causa crescita tissutale che raggiunge quindi un plateau a concentrazioni limite (coincidenti con quelle del ritorno ad un eugonadismo) a seguito di una saturazione dei recettori per il T espressi sulle cellule prostatiche . Ulteriori aumenti dei livelli circolanti di T non determinano ulteriori cambiamenti del tessuto prostatico.  A questo meccanismo sottendono razionali biologici ampiamente descritti. Quindi, il T non appare “benzina sul fuoco” .

Tuttavia è importante che il medico conosca sia i benefici del trattamento con T  che la condizione clinica del paziente e valuti i rischi.

 Uno dei temi più dibattuti ad oggi riguarda la possibilità di trattare con T pazienti ipogonadici con una storia pregressa di ca-prostatico. In tali casi i dati disponibili sono scarsi e il paziente dovrà essere adeguatamente informato (e richiesto consenso) sui rischi e benefici nel caso si decida di instaurare un trattamento a base di T. Una terapia con T in questi pazienti si ritiene possibile allorchè  il paziente  sia considerato  “a basso rischio” con PSA non rilevato dopo chirurgia o con ottima risposta alla radioterapia. Viceversa sarebbero da escludere i soggetti ad alto rischio in relazione alla diagnosi istologica, oltre a quelli che già presentano un tumore avanzato o metastatico e sono trattati con deprivazione androgenica. La terapia con il testosterone potrebbe quindi essere considerata solo per alcuni uomini con storia di cancro prostatico, previa autorizzazione del paziente e nel caso in cui sia garantito un adeguato monitoraggio.

In generale un counseling adeguato prima di una terapia con T sarà comunque sempre opportuno, come pure durante tutto il periodo di trattamento.

Recenti e consistenti attuali evidenze scientifiche concordano sul fatto che alti livelli dell’ormone non siano associati ad un aumentato rischio di sviluppare il tumore o ad un più elevato Gleason. Il modello di saturazione può spiegare invece il maggior rischio in presenza di basse concentrazioni di T.

L’uso della terapia con T in soggetti con storia di Ca-prostatico non dovrebbe più essere considerata una controindicazione assoluta, seppur valutata con grande attenzione in assenza di dati conclusivi.

In conclusione, negli ultimi 20 anni si è avviata una rivoluzione nelle conoscenze e nella pratica riguardo a testosterone e carcinoma prostatico.

Fonte:

Emily Davidson and Abraham Morgentaler. Testosterone Therapy and Prostate Cancer. Urol Clin N Am 43 (2016) 209–216.

A.N.  L.IT.COM.04.2017.2366

Data di deposito AIFA: 7 aprile 2017