Ecco cosa sta succedendo in India e perché

Infettivologia | Redazione DottNet | 03/05/2021 13:49

Le responsabilità delle varianti. I rischi per l'Europa

Il 26 aprile l'India ha visto il conteggio giornaliero più alto di nuove infezioni da SARS-CoV-2 mai registrato nel mondo, 360.960, portando il suo totale di pandemia a 16 milioni di casi, secondo solo agli Stati Uniti, e oltre 200.000 decessi. La devastante seconda ondata arriva un anno dopo che il paese ha imposto una delle restrizioni di blocco più rigide al mondo e solo tre mesi da quando il suo ministero della salute ha dichiarato che le infezioni e la mortalità erano ai minimi storici.

Cosa sta causando la seconda ondata indiana e perché è molto peggio della prima?

Dopo la prima ondata, le persone hanno abbassato la guardia, ha detto Chandrakant Lahariya, un epidemiologo che ha contribuito a scrivere la politica del vaccino covido nazionale dell'India. "In alcuni degli stati più colpiti, come Delhi e Maharashtra, la trasmissione della comunità era così dilagante che ci sono state diverse ondate localizzate", ha detto. I resoconti dei media hanno accusato l'allontanamento sociale lassista e l'uso di maschere, insieme alle manifestazioni politiche di massa per le recenti elezioni ed eventi religiosi come il Kumbh Mela, in cui centinaia di migliaia di indù si riuniscono presso il fiume Gange. "Il governo stava allentando le restrizioni con quella che sembrava essere la fine della prima ondata", ha detto V Raman Kutty, epidemiologo e presidente onorario dell'organizzazione no-profit Health Action by People a Thrissur, Kerala. “Centri commerciali e teatri aperti; c'erano eventi sportivi, elezioni ed eventi religiosi. I politici hanno persino fatto l'affermazione non supportata che l'India aveva sconfitto la pandemia ".

Un rapporto pubblicato sull'International Journal of Infectious Diseases nel dicembre 2020 ha concluso che la velocità di trasmissione è diminuita in modo significativo durante il primo blocco, ma ha avvertito che il blocco era solo una misura temporanea per sedare le epidemie. Gli autori hanno raccomandato di intensificare i test e l'autoisolamento per prevenire le infezioni secondarie, ma il tasso di test in India rimane tra i più bassi al mondo. I confronti sono difficili, poiché l'India non rilascia i numeri dei test giornalieri per il paese nel suo insieme, ma il ministero della salute ha affermato che un totale di 1,75 milioni di campioni erano stati testati per PCR entro il 27 aprile. Il Regno Unito esegue 500.000 test PCR al giorno. Poi c'è l'infrastruttura sanitaria dell'India, già in difficoltà prima della pandemia e ora sopraffatta.

L'11 maggio 2020, subito dopo la revoca del primo blocco, il think tank politico del governo NITI Aayog ha analizzato la risposta covid-19 del paese.  Ha riscontrato una grave carenza di apparecchiature mediche come kit di test, DPI, maschere e ventilatori. Ha anche rilevato la carenza di lunga data di assistenza sanitaria di emergenza e mancanza di professionisti: il rapporto tra medici e pazienti è stato registrato come 1: 1445 e tra i letti ospedalieri e le persone 0,7: 1000, con un rapporto ventilatore / popolazione compreso tra 40000 e 1,3 miliardi. Nell'ultima crisi, forniture mediche e ossigeno vengono spedite da 15 paesi e organizzazioni umanitarie internazionali come l'Unicef. Devi Prakash Shetty, cardiochirurgo e presidente e fondatore della catena di centri medici Narayana Health, ha stimato che l'India avrebbe bisogno di circa 500.000 posti letto in terapia intensiva e 350.000 personale medico nelle prossime settimane. Attualmente ha solo 90 000 posti letto in terapia intensiva, quasi completamente occupati. Anche l'India sta lottando per vaccinare la sua popolazione di 1,36 miliardi, nonostante possa vantare una delle più grandi capacità di produzione farmaceutica al mondo.

Perché le infezioni da covid-19 in India sono diminuite all'inizio del 2021?

Questo rimane sconosciuto, ma Kutty dice che probabilmente è stato il vero decremento della prima ondata. Ha osservato che "il tasso di positività del test era in calo da gennaio a febbraio, quindi possiamo tranquillamente presumere che ci sia stato un calo delle infezioni". Ma i numeri dei test stessi potrebbero non raccontare l'intera storia. "Le statistiche ufficiali in India sono spesso modificate per adattarsi ai capi politici, e c'è stata un'enorme pressione per riferire di meno", ha detto Kutty a The BMJ , aggiungendo che c'è una mancanza di trasparenza anche nelle cifre per le infezioni e la mortalità. “Non si sa quasi chi ne sia responsabile. Dipende sicuramente dal numero di test effettuati e in molti stati si potrebbe sostenere che non sono stati eseguiti abbastanza test. Tuttavia, il numero dei decessi è un indicatore più robusto e nella prima ondata i decessi sembrano essere stati inferiori rispetto ad altri paesi. La seconda ondata è una storia completamente diversa. "  Con un totale di 16 milioni di morti, le cifre ufficiali in India dovrebbero essere molto inferiori a quelle effettive, dice Lahariya. “I test erano limitati e così tanti che non sono stati testati sono stati ricoverati [in ospedale]. Quando questi pazienti muoiono, le loro morti non vengono registrate come morti covid-19 ", ha detto, aggiungendo che la morte può avvenire anche molto più tardi dopo la dimissione.

In che modo la seconda ondata differisce dalla prima?

"In precedenza, le persone erano colpite, ma oggi intere famiglie stanno contraendo il covid", ha detto Lahariya. Essendo il secondo paese più popoloso del mondo e con famiglie multigenerazionali comuni, era probabile che si formassero dei cluster. Uno studio condotto su Lancet Global Health a febbraio ha indicato che la prima ondata ha infettato fino al 50% delle persone nelle aree urbane. La seconda ondata sembra estendersi maggiormente alle aree rurali, dove le persone viaggiano molto per raggiungere i centri sanitari più vicini. Nello stato del Punjab le cartelle cliniche mostrano che oltre l'80% dei pazienti presenta sintomi gravi una volta arrivati, a causa dei ritardi causati dal viaggio.

Anche le persone nella fascia di età 30-50 anni che vanno a lavorare sembrano essere particolarmente colpite dalla nuova ondata, almeno a New Delhi. Rapporti aneddotici suggeriscono un numero nettamente maggiore di morti tra i giovani questa volta, ha detto Kutty. Ma non è ancora chiaro quanto più giovani vengano infettati, perché molti potrebbero essere senza sintomi. Ci sono state segnalazioni di alto profilo di reinfezioni. Ad esempio, il primo ministro dello stato meridionale del Karnataka, BS Yediyurappa, è risultato positivo per SARS-CoV-2 due volte in nove mesi. In uno studio su 1300 persone risultate positive al test, pubblicato nel marzo 2021 su Epidemiology and Infection , l'Indian Center for Medical Research ha riscontrato un tasso di reinfezione del 4,5%, con un'ampia percentuale di queste persone che non hanno mostrato sintomi la prima volta. "Le reinfezioni erano precedentemente considerate rare, ma [in questa seconda ondata] ora ci stiamo rendendo conto che questi numeri sono più alti di quanto pensassimo inizialmente", ha detto Lahariya.

Le nuove varianti sono da incolpare?

Le varianti identificate per la prima volta in Sud Africa (note come 20H / 501Y o B.1.351), Brasile (P.1) e Regno Unito (B.1.1.7) stanno circolando in India, insieme a una variante indiana distinta appena identificata (B. 1.617) identificato per la prima volta in ottobre. È probabile che tutti siano un fattore, ma l'entità del coinvolgimento di ciascuno è ancora sconosciuta. "La variante B.1.617 si è diffusa rapidamente in alcune parti dell'India, apparentemente dominando sui virus precedentemente circolanti in alcune parti del paese", ha detto Ravi Gupta, professore di microbiologia clinica presso l'Università di Cambridge, che sta studiando queste varianti. "B.1.1.7 sta dominando in alcune parti e B.1.617 è diventato dominante in altre, suggerendo che entrambi possono avere un vantaggio rispetto ai ceppi preesistenti."

Gli scienziati sono preoccupati per due mutazioni in B.1.617 (E484K e L452R), che lo hanno portato a essere soprannominato un "doppio mutante". Gupta ha affermato che la mutazione L452R si trova in un'area chiave del picco che viene riconosciuta dagli anticorpi dopo la vaccinazione o l'infezione. E484K ha anche questo effetto. "La preoccupazione è che i due possano avere effetti additivi nel rendere il virus meno sensibile agli anticorpi", ha detto, aggiungendo che questa è solo una possibilità in questa fase, senza conferma.

Il consorzio indiano SARS-CoV-2 Genomics (INSACOG), un gruppo di 10 laboratori nazionali, è stato istituito nel dicembre 2020 per monitorare le variazioni genetiche del coronavirus, in particolare B.1.1.7, ma la mancanza di capacità di test e sequenziamento ostacolare gli sforzi. I dati del governo mostrano che l'India ha sequenziato meno dell'1% dei suoi campioni positivi, mentre la proporzione è del 4% negli Stati Uniti e dell'8% nel Regno Unito.

Cosa sappiamo della diffusione della variante indiana nel Regno Unito?

La Public Health England ha identificato diversi casi di B.1.617 nel Regno Unito, per lo più legati a viaggi. Ciò ha portato il governo del Regno Unito ad aggiungere l'India alla sua lista rossa di viaggio e il primo ministro ad annullare una visita diplomatica di alto profilo nel paese.

Il numero di genomi B.1.617 rilevati nel Regno Unito è aumentato nelle ultime settimane, ha dichiarato al Science Media Center Sharon Peacock, professore di salute pubblica e microbiologia presso l'Università di Cambridge e direttore del Covid-19 Genomics UK Consortium. "Anche se questo è pari o inferiore all'1% dei genomi sequenziati nel Regno Unito in generale, la tendenza all'aumento dei casi giustifica l'azione mentre vengono valutate le incertezze in corso sul livello di minaccia rappresentato da questa variante."

In che modo la crisi influenzerà il lancio del vaccino in India?

L'India ha lanciato la sua campagna di vaccini il 16 gennaio 2021, facendo affidamento principalmente su Covishield, una versione del vaccino Oxford-AstraZeneca prodotto dal Serum Institute of India. Un numero minore di persone ottiene Covaxin sviluppato internamente dall'India, prodotto da Bharat Biotech. Il governo aveva fissato l'obiettivo di vaccinare 250 milioni di persone entro luglio. Finora l'India ha vaccinato circa 117 milioni di persone, secondo Our World in Data dell'Università di Oxford, e circa 17 milioni hanno ricevuto le due dosi complete di un vaccino.

Il governo ha interrotto le esportazioni di Covishield, una decisione che ha influito sul lancio di vaccini in tutto il mondo, inclusa l'iniziativa globale COVAX. I rapporti affermano che il governo ha approvato una sovvenzione di 610 milioni di dollari (440 milioni di sterline; 503 milioni di euro) per il Serum Institute of India e Bharat Biotech per aumentare la produzione nei giorni a venire, cosa che secondo alcuni critici avrebbe dovuto essere fatta prima della seconda ondata.

L'approvazione e l'importazione di altri vaccini è stata lenta, con aziende come Pfizer che hanno dovuto far fronte a richieste di ulteriori sperimentazioni cliniche interne. Il governo avrebbe potuto consentire l'importazione di più vaccini, per l'ampio segmento della popolazione urbana che potrebbe essere disposta a pagarne il prezzo, ha detto Kutty. "Allevierebbe la pressione sulle infrastrutture pubbliche, che sono sotto grande tensione".

Di fronte alla crisi il governo ha approvato l'utilizzo dello Sputnik V. Il fondo sovrano russo che commercializza il vaccino a livello globale ha firmato accordi con cinque produttori indiani per oltre 850 milioni di dosi all'anno, con le prime dosi dovute a essere disponibile il 1 ° maggio. Con l'aumento delle infezioni, gli ospedali negli hotspot hanno esaurito i vaccini.  Kutty ha detto che le carenze erano una cosa; un altro è quanto velocemente l'India è in grado di vaccinare. “Penso che la nostra infrastruttura [sanitaria] al momento potrebbe non essere in grado di farlo abbastanza velocemente anche se ci fossero abbastanza scorte di vaccini. Il governo deve pianificare una vera campagna per coprire la maggior parte della popolazione nel minor tempo possibile ".

E sebbene i vaccini per le persone di età superiore ai 45 anni e gli operatori sanitari in prima linea siano stati pagati dal governo federale, le dosi per le altre fasce d'età dovranno provenire dai bilanci locali. Ai governi statali è stato chiesto di negoziare direttamente con i produttori di vaccini per acquistare le scorte di cui hanno bisogno, una mossa criticata come arbitraria e discriminatoria tra gli stati, poiché hanno budget e sistemi sanitari molto diversi.

 

fonte: BMJ

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