Malattia da reflusso gastroesofageo, nuovi studi e farmaci

La malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) è una condizione comune in cui il contenuto acido prodotto dallo stomaco torna nell'esofago, causando sintomi fastidiosi e di lunga durata o complicazioni specifiche. Si stima che circa il 20% della popolazione adulta nel mondo occidentale soffra di GERD. 1

La causa principale della malattia risiede nel meccanismo valvolare inefficace dello sfintere esofageo inferiore, e la disfunzione si verifica più frequentemente se una parte dello stomaco viene spinta verso l'alto nella cavità toracica, una condizione chiamata ernia iatale. I principali fattori di rischio per lo sviluppo di GERD sono l'obesità, il fumo di tabacco e l'ereditarietà.1

Per quanto riguarda la sintomatologia, i pazienti riferiscono comunemente sensazioni di bruciore dietro lo sterno (bruciore di stomaco) o sensazione di rigurgito del contenuto dello stomaco nella parte superiore della gola (rigurgito acido). A lungo termine  la malattia da reflusso gastroesofageo può portare all'infiammazione dell'esofago e può anche provocare cambiamenti strutturali che possono aumentare il rischio di sviluppare il cancro esofageo.1

Nell'ampio spettro dei fenotipi GERD, si possono tradizionalmente distinguere tre gruppi: pazienti affetti solo da sintomi esofagei e/o extraesofagei; pazienti con esofagite erosiva e pazienti con ulteriori complicanze.2 Una sottocategoria di pazienti con GERD che mostra sintomi correlati al reflusso, in assenza di esofagite erosiva all'endoscopia, è considerata affetta da malattia da reflusso non erosiva (NERD).3

Studi fisiopatologici condotti tramite il monitoraggio del pH e, più recentemente, il monitoraggio del pH dell'impedenza (MII-pH), hanno dimostrato che esistono due tipi principali di pazienti con NERD: quelli con reflusso acido anomalo e quelli con tempo di esposizione all'acido fisiologico (AET). In quest'ultimo gruppo, i pazienti che mostrano una stretta relazione temporale tra sintomi ed episodi di reflusso acido o non acido sono stati definiti come aventi un "esofago ipersensibile" e dovrebbero essere considerati all'interno dello spettro di GERD.3

Il primo approccio terapeutico alla malattia da reflusso gastroesofageo consiste nella modifica dello stile di vita: principalmente alimentazione corretta e astensione dal fumo di sigaretta. Laddove necessario i farmaci di prima linea impiegati per il trattamento di GERD, come sappiamo,  sono i famosi inibitori della pompa protonica (PPI), come omeprazolo o esomeprazolo.1

Solitamente viene inizialmente prescritto uno studio PPI, in cui i pazienti assumono un PPI ogni giorno per un paio di settimane e, se i sintomi si riducono in maniera significativa, ciò conferma una diagnosi di GERD.1

Gli IPP rappresentano il cardine del trattamento medico della GERD. Forniscono il sollievo sintomatico più rapido e curano l'esofagite nella più alta percentuale di pazienti, trasformando la stragrande maggioranza dei reflussi acidi in reflui debolmente acidi.4

Gli inibitori di pompa protonica agiscono modificando efficacemente la composizione del reflusso e  riducendo la componente acida, sebbene non possano fermare il reflusso del contenuto gastrico verso la gola; inoltre risultano inefficaci se l'acido non è il principale fattore scatenante dei sintomi accusati dal paziente.2

C’è da dire, tuttavia, che i sintomi tipici della GERD si ripresentano spesso entro 1 anno in oltre il 90% dei pazienti dopo la sospensione del PPI, in molti di essi entro pochi giorni. In più, fino al 30% dei pazienti con bruciore di stomaco non rispondono, parzialmente o completamente, alla terapia con PPI a dosaggi standard e anche elevati.4

In alcuni pazienti quindi, soprattutto soggetti giovani e sani, una procedura chirurgica nota come fundoplicatio può essere presa in considerazione per trattare la malattia. La tecnica chirurgica consiste nell’avvolgere la parte superiore dello stomaco attorno all'esofago inferiore, prevenendo così meccanicamente e fisiologicamente la GERD.1

Diversi studi hanno dimostrato che la fundoplicatio laparoscopica è altamente efficace nella cura della GERD sensibile ai PPI: il sollievo persistente del bruciore di stomaco e del rigurgito è stato riportato nel 90% e nell'80% dei pazienti nel follow-up a 10 anni e 20 anni, rispettivamente. Nello specifico la fundoplicatio Nissen, costituita da un avvolgimento totale (360°), è l'operazione anti-reflusso più comunemente eseguita.4

Naturalmente, nella scelta di un trattamento chirurgico come la fundoplicazione laparoscopica, andrebbero sempre e comunque considerati gli effetti collaterali e le possibili complicanze da un lato, e, in questo caso, l'eccellente profilo di sicurezza degli IPP dall’altro.4

Infine c’è da dire, a proposito di questa insidiosa e fastidiosa malattia,  che diversi studi hanno indicato un grado significativo di sovrapposizione tra la sindrome dell'intestino irritabile (IBS) e la malattia da reflusso gastroesofageo. Allo stesso modo, anche il bruciore di stomaco funzionale (FH) è un disturbo digestivo che spesso si ritrova  negli stessi pazienti affetti da IBS.3

La letteratura disponibile sulla sovrapposizione tra GERD, FH e IBS evidenzia una notevole eterogeneità in termini di criteri e procedure diagnostiche utilizzate per valutare il paziente. Ciò sottolinea la necessità di avere a disposizione studi basati su criteri aggiornati e classificazioni fisiopatologiche accurate, in particolare per distinguere FH da GERD.3

Questa distinzione rappresenterebbe un punto di partenza essenziale per raggiungere una migliore comprensione della fisiopatologia nelle sottoclassi di pazienti con GERD e FH e valutare correttamente i diversi gradi di sovrapposizione tra IBS e le sottocategorie di bruciore di stomaco.3

Bibliografia

1. Ouda J. M. et al. Gastroesophageal Reflux Disease GIAMA. 2020;324(24):2565.

2. Ribolsi M. et al. New classifications of gastroesophageal reflux disease: an improvement for patient management? Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2019 Aug;13(8):761-769.

3. de Bortoli N. et al.  Overlap of functional heartburn and gastroesophageal reflux disease with irritable bowel syndrome. World J Gastroenterol. 2013; 19(35): 5787–5797.

4. Frazzoni M. et al. Laparoscopic fundoplication for gastroesophageal reflux disease. World J Gastroenterol. 2014 Oct 21;20(39):14272-9.