Fibromialgia e depressione, due disturbi concatenati

La fibromialgia (FM) è stata definita come una sindrome da dolore cronico la cui caratteristica principale è un dolore cronico diffuso che dura più di tre mesi in assenza di un’evidente lesione. È sempre stata una condizione controversa, con una guerra ancora aperta riguardo la validità della diagnosi.  La depressione è una delle principali cause di disabilità in tutto il mondo, ed è anche considerata un contributore sostanziale al burden of disease (“peso della malattia”) globale.

È stata riscontrata un’associazione bidirezionale tra FM e depressione: infatti, se da un lato la depressione aumenta il rischio di FM che sarà diagnosticata più avanti nel corso della vita, dall’altro la FM stessa aumenta il rischio di sviluppare la depressione. I pazienti con un dolore persistente hanno maggiori probabilità di soddisfare i criteri diagnostici della depressione rispetto a quelli privi di dolore. Inoltre, le probabilità di sviluppare la depressione sono più alte nei pazienti che presentano più siti colpiti da dolore rispetto a quelli che ne hanno di meno.

Ad esempio, nello studio di Kassam et al. del 2006, su un’ampia coorte di adulti (115.160 individui), la prevalenza annuale di disturbo depressivo maggiore (MDD, major depressive disorder) è risultata tre volte più alta in pazienti con diagnosi di FM rispetto al gruppo controllo.

Una patofisiologia intrecciata. Sono molti i meccanismi patofisiologici che sono stati proposti e studiati per entrambe le patologie. Ma quali sono quelli in comune?

Nella depressione, le alterazioni genetiche non causano di per sé la malattia, ma aumentano il rischio di sviluppare depressione in seguito ad eventi scatenanti. Questi geni partecipano alla funzionalità delle catecolamine, della serotonina, del fattore rilasciante corticotropina, delle monoammine, del glutammato e del fattore neurotrofico cerebrale. Un polimorfismo associato al gene del trasportatore della serotonina (5-HTT), coinvolto nel disturbo depressivo maggiore (MDD), sembra essere implicato anche nella fibromialgia.

Condividendo una considerevole similarità con la sensibilità centrale implicata nella FM, è stata suggerita l’ipotesi di accensione (kindling hypothesis) come meccanismo che si presenta nel MDD. Secondo questa ipotesi, a causa di un pattern anomalo di processamento dell’informazione, ogni episodio depressivo aumenta la probabilità di uno successivo che sarà meno influenzato dall’ambiente rispetto al primo.

Secondo Gold e colleghi, entrambi i sottotipi di MDD (depressione atipica e malinconica) sono associati ad alterazioni dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA): in particolare, la depressione malinconica è stata associata ad ipercortisolismo, mentre la depressione atipica sembra correlata all’ipocortisolismo. Questo gruppo di ricerca ha anche suggerito che nella FM potrebbe esserci una progressione, ossia: nelle fasi iniziali la fibromialgia sarebbe associata ad ipercortisolismo e depressione malinconica ma, col progredire della malattia, la risposta al cortisolo scenderebbe al di sotto dei livelli normali determinando ipocortisolismo e manifestando le caratteristiche della depressione atipica.

Tra gli altri meccanismi, l’attivazione microgliale – e la conseguente neuroinfiammazione del SNC – è stata riscontrata sia nella FM che nella depressione. Inoltre, entrambe le patologie possono essere accelerate da stress in forma di lesione o di evento traumatico, tra le altre cose.

Oltretutto, la FM è associata ad un’aumentata concentrazione ematica di citochine proinfiammatorie, come l’interleuchina (IL)-6 e l’IL-8, correlate ad un punteggio più alto nel questionario dell’impatto della fibromialgia: questo suggerisce che possano avere un ruolo nel dolore persistente osservato nei pazienti con FM. Ma anche nella depressione sono stati osservati livelli più alti di IL-6 nel siero, e questo è associato ad un aumento della gravità dei sintomi depressivi nei pazienti che non rispondono ai farmaci antidepressivi.

Gestione integrata di FM e depressione. Terapia farmacologica. Un altro aspetto che sembra collegare fibromialgia e depressione è l’efficacia farmacologica del trattamento con inibitori del reuptake di serotonina-norepinefrina (SNRIs, serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors) in entrambe le condizioni. Dei tre farmaci approvati dalla FDA americana per il trattamento della FM, due di questi appartengono proprio a tale categoria di antidepressivi: duloxetina (approvato anche da AIFA) e milnacipran; il terzo è il pregabalin (anch’esso presente nel catalogo AIFA). Gli SNRIs migliorano sia il dolore cronico sia la depressione, ma gli effetti sono relativamente indipendenti tra loro: il progresso nell’umore è una diretta conseguenza degli SNRIs; sebbene ci sia, come previsto, anche un effetto indiretto sull’umore grazie al miglioramento del dolore, e viceversa. Esercizio fisico. I trattamenti non farmacologici più efficaci nella gestione della FM sono gli esercizi di fitness e di rafforzamento muscolare. Numerose evidenze, infatti, indicano che questi tipi di esercizio riducano il dolore ed abbiano un effetto positivo sull’umore e sulla qualità di vita dei pazienti con fibromialgia, in aggiunta ad un miglioramento della resistenza, funzionalità e forza muscolare. Terapia cognitivo comportamentale. A causa dell’impatto sostanziale che hanno i sintomi depressivi sugli aspetti clinici e socioeconomici dei pazienti con FM, un'altra componente importante per la sua gestione è sicuramente il trattamento psicologico: la terapia cognitivo comportamentale (CBT, cognitive behavioral therapy) è il trattamento di prima scelta, dal momento che ha dimostrato di alleviare il dolore, migliorare la qualità di vita ed i sintomi depressivi, tra gli altri effetti. La CBT generalmente consiste in brevi lezioni, nell’abilità di insegnamento e nella loro messa in pratica nelle sessioni di terapia e nella quotidianità. La CBT sembra essere efficace nei sintomi depressivi a breve termine, migliorando l’autogestione del dolore e diminuendo la frequenza di visite dagli specialisti. 

Per concludere. La comprovata relazione bidirezionale tra fibromialgia e depressione ha importanti implicazioni cliniche, dal momento che la presenza di una delle sopracitate patologie aumenta il rischio e peggiora l’esito dell’altra. Tuttavia, la diagnosi di depressione in pazienti con FM risulta ancora oggi una sfida a causa della sovrapposizione dei sintomi e delle difficoltà nell’utilizzo degli strumenti di valutazione normalmente applicati per lo screening della depressione. È importante sottolineare l’importanza di identificare i sintomi depressivi nei pazienti con FM ed enfatizzare l’impatto positivo che una corretta gestione di entrambe le condizioni può avere nella qualità della vita di questi pazienti.

La relazione tra FM e depressione richiede ancora molte ricerche: solo così si potranno mettere in luce i meccanismi che le connettono ed ottenere dei trattamenti più efficaci per i pazienti che presentano entrambe queste condizioni, tenendo sempre presente l’obiettivo di impedire che queste patologie possano peggiorarsi reciprocamente in un circolo vizioso infinito.

Per saperne di più:

Yepez D et al. Fibromyalgia and Depression: A Literature Review of Their Shared Aspects. Cureus. 2022;14(5):e24909. doi:10.7759/cureus.24909