Vaiolo delle scimmie, vaccinazione intradermica: benefici per la salute pubblica e individuale

La vaccinazione intradermica fornisce l'antigene nello spazio tra l'epidermide e il derma. Questo spazio è un sito anatomicamente favorevole per la stimolazione immunitaria, arricchito in una popolazione eterogenea di cellule dendritiche, macrofagi e monociti che conferiscono a questo tessuto una potente capacità di rilevare e rispondere in modo robusto agli stimoli immunologici, compresi quelli presenti nei vaccini. Per questi motivi, il ruolo del derma nell'immunità adattativa è stato sfruttato per il test degli allergeni e il test cutaneo della tubercolosi. E la vaccinazione contro il vaiolo è stata sviluppata da Jenner usando qualcosa di simile alla somministrazione intradermica: la variolazione, o la pratica di graffiare il materiale immunizzante nella pelle.

La vaccinazione intradermica è stata ampiamente studiata per la prevenzione di un'ampia gamma di malattie virali, tra cui l'influenza (per la quale esiste un vaccino intradermico autorizzato), l'encefalite giapponese, l'epatite A, l'epatite B, la malattia del papillomavirus umano, la poliomielite, la rabbia, la varicella zoster e febbre gialla. Negli anni '70, la campagna tedesca di eradicazione del vaiolo lo ha utilizzato per vaccinare più di 100.000 persone con vaccinia Ankara modificata (MVA), che costituisce la base per il vaccino JYNNEOS attualmente utilizzato per combattere il vaiolo delle scimmie.

Tra i vantaggi della vaccinazione intradermica c'è che può generare risposte immunitarie equivalenti a quelle ottenute con il vaccino somministrato per via sottocutanea o intramuscolare ma con un minimo di un quinto a un decimo della dose, evitando il raro rischio di nervi, vasi sanguigni o articolazioni -lesione spaziale. Per affrontare la sfida tecnica della somministrazione superficiale con un ago, sono state sviluppate tecnologie per garantire il corretto posizionamento del vaccino nello spazio intradermico e alcune sono state approvate per l'uso dalla Food and Drug Administration (FDA). Tuttavia, tali tecnologie devono essere testate con ciascuna specifica categoria di vaccino prima di essere implementate, per garantire che la potenza e la sicurezza del vaccino siano mantenute. La robusta risposta generata dalla vaccinazione intradermica può talvolta portare anche a un'irritazione cutanea aumentata e prolungata, indurimento, formazione di granulomi e scolorimento, ma questi effetti sono spesso temporanei. Inoltre, le persone che hanno avuto cheloidi non dovrebbero ricevere la vaccinazione intradermica.

Il vaccino JYNNEOS (venduto anche come Imvamune e Imvanex) contiene un ceppo MVA vivo ma attenuato non replicante ed è autorizzato per la prevenzione sia del vaiolo che del vaiolo delle scimmie. È stato sviluppato e aggiunto alla scorta nazionale strategica specificamente per la vaccinazione contro il vaiolo di persone immunocompromesse per le quali il vaccino alternativo contro il vaiolo, ACAM2000, potrebbe non essere appropriato perché contiene vaccinia attenuato ma replicante. JYNNEOS non era quindi né destinato né ampliato per l'uso in un focolaio nazionale di vaiolo delle scimmie. Ma èla somministrazione intradermica a un quinto della dose standard è un'opzione interessante che potrebbe migliorare le carenze di approvvigionamento attuale garantendo nel contempo livelli simili di immunogenicità. In uno studio randomizzato e controllato, un quinto della dose somministrata per via intradermica ha raggiunto livelli di anticorpi neutralizzanti simili a quelli prodotti con dosi standard somministrate per via sottocutanea secondo lo stesso schema approvato dalla FDA, 1 anche se per alcune misure i livelli di immunità cellulare erano inferiori. 2 Uno studio di determinazione della dose utilizzando un vaccino MVA diverso ma strettamente correlato ha mostrato che anche una decima dose di MVA somministrata per via intradermica era immunogena quanto la dose intera somministrata per via sottocutanea o intramuscolare. 3

Non ci sono dati provenienti da studi clinici che valutino specificamente l'efficacia di JYNNEOS contro il vaiolo delle scimmie utilizzando entrambe le vie di somministrazione e non sappiamo quale livello di risposta immunitaria in qualcuno a cui è stato somministrato il vaccino poiché la profilassi pre o post-esposizione sarebbe correlata all'immunità funzionale contro l'infezione da vaiolo delle scimmie o protezione contro malattie gravi. Ma non ci sono ragioni a priori per dubitare che JYNNEOS sarà efficace per via intradermica e abbiamo prove ragionevoli che il dosaggio intradermico sarà immunizzante in modo simile rispetto al dosaggio sottocutaneo, almeno a breve termine, come mezzo di controllo dell'epidemia per spezzare le catene di trasmissione.

L'etichetta FDA per JYNNEOS descrive la sua sicurezza quando viene somministrato per via sottocutanea a persone con HIV e conteggi di cellule CD4 di 200 per millimetro cubo o superiore. 3Sulla base delle attuali conoscenze, ci si può ragionevolmente aspettare che il dosaggio intradermico sia altrettanto sicuro e immunogenico in questa popolazione, che è sostanzialmente sovrarappresentata tra le persone che sono state finora infettate dal vaiolo delle scimmie. Sebbene l'immunogenicità intradermica del vaccino MVA in persone con malattia da HIV più avanzata o altri gravi disturbi immunocompromessi non sia stata studiata direttamente, la somministrazione intradermica rispetto a quella intramuscolare dei vaccini antinfluenzali lo è stata. In questi studi, entrambe le vie di somministrazione hanno prodotto risposte minori nelle persone con conteggi di cellule CD4 inferiori a 200 per millimetro cubo rispetto alle persone con conteggi più elevati. Tuttavia, anche tra le persone con un basso numero di cellule CD4, l'entità delle risposte immunitarie umorali e cellulari era effettivamente equivalente, sebbene con dosi complete o mezze utilizzate per via intradermica.4,5

I vaccini funzionano solo se sono accessibili, affidabili e utilizzati. Riteniamo che il dosaggio intradermico di JYNNEOS fornirà in modo sicuro alle popolazioni che sono state colpite in modo sproporzionato dal vaiolo delle scimmie un rapido accesso a una risorsa limitata senza sacrificare il livello di risposta immunitaria raggiunta (una condizione che potrebbe non essere soddisfatta da una dose singola o ritardata non testata strategia), aumentando al contempo la nostra capacità di somministrare il vaccino secondo il programma di dosaggio testato e approvato. La dose minore necessaria per la somministrazione intradermica si tradurrà in una maggiore disponibilità e opportunità di vaccinazione. Idealmente, tale disponibilità eviterà disuguaglianze come quelle osservate quando JYNNEOS è diventato disponibile per la prima volta, quando l'accesso al vaccino da parte di tutti i gruppi, in particolare le persone emarginate, non era uguale.

Nonostante l'evidenza clinica limitata, tutti i dati disponibili suggeriscono che la somministrazione intradermica di JYNNEOS sarà immunogena quanto il dosaggio sottocutaneo per prevenire l'infezione e la malattia del vaiolo delle scimmie, il che ci porta a favorire l'uso intradermico sia dal punto di vista individuale che di salute pubblica. I Centers for Disease Control and Prevention e la FDA si impegnano a svolgere gli studi necessari per garantire che le nostre aspettative siano confermate. Nel frattempo, invitiamo le persone a più alto rischio di infezione a ricevere entrambe le dosi del vaccino a due dosi e incoraggiamo i produttori a considerare di testare regolarmente la somministrazione della dose intradermica nei futuri studi clinici sui vaccini, al fine di ampliare la nostra comprensione di questa opzione operativamente attraente. Le prove attualmente disponibili suggeriscono che il passaggio a un dosaggio intradermico che richiede meno vaccino non è un'opzione minore. Piuttosto, è un mezzo razionale e informato sull'evidenza per promuovere l'accesso, l'equità e le nostre possibilità di controllare l'epidemia di vaiolo delle scimmie.

Riferimenti

1. Frey SE , Wald A , Edupuganti S , et al. Confronto di formulazioni di vaccinia Ankara (MVA) liofilizzate rispetto a quelle modificate con liquidi e vie di somministrazione sottocutanea rispetto a quella intradermica in soggetti sani naïve alla vaccinazione. Vaccino 2015 ;33: 5225 - 5234 .

2. 2.Frey SE , Stapleton JT , Ballas ZK , et al. Risposte dell'anticorpo umano dopo l'immunizzazione del vaccino mediante microarray proteici e correlazione con l'immunità cellulo-mediata e le risposte di citotossicità cellulare anticorpo-dipendenti. J Infect Dis 2021 ;224: 1372 - 1382 .

3. 3.Wilck MB , Seaman MS , Baden LR , et al. Sicurezza e immunogenicità del vaccino modificato Ankara (ACAM3000): effetto della dose e via di somministrazione. J Infect Dis 2010 ;201: 1361 - 1370 .

4. 4.Garg S , Thongcharoen P , Praphasiri P , et al. Studio randomizzato controllato per confrontare l'immunogenicità del vaccino antinfluenzale intramuscolare a dose standard rispetto a quello intradermico trivalente inattivato in uomini con infezione da HIV che hanno rapporti sessuali con uomini a Bangkok, in Thailandia. Clin Infect Dis 2016 ;62: 383 - 391 .

5. 5.Amoah S , Mishina M , Praphasiri P , et al. Il vaccino antinfluenzale intradermico a dose standard suscita risposte immunitarie cellulari simili a quelle del vaccino intramuscolare negli uomini con e in quelli senza infezione da HIV. J Infect Dis 2019 ;220: 743 - 751 .

   fonte: the new england journal of medicine