Chrurgia bariatrica, nuove linee guida Nice aggiornate

Fino a quest’anno, il National Institute for Health and Care Excellence (NICE) aveva raccomandato la chirurgia bariatrica come opzione terapeutica per le persone con un indice di massa corporea (BMI, peso (kg)/(altezza (m) 2) di ≥ 40, o con un BMI di 35-39,9 con una significativa comorbilità correlata all'obesità, solo se tutti gli interventi non chirurgici erano stati tentati prima e la persona era in cura in un servizio di livello 3. Le nuove linee guida NICE - pubblicate sul BMJ (https://www.bmj.com/content/382/bmj.p1880) ora raccomandano che a questi gruppi di persone venga offerta una valutazione completa per la chirurgia bariatrica senza la necessità che tutti gli interventi non chirurgici siano stati provati prima o che i pazienti siano già sotto la gestione di un servizio di livello 3. Le linee guida forniscono anche un elenco basato sull’evidenza di condizioni di salute significative che possono essere migliorate dalla chirurgia bariatrica, che aiuterà i medici a prendere decisioni su a chi offrire una valutazione e raccomandazioni su cosa dovrebbe includere la valutazione per l’intervento chirurgico.

Il comitato delle linee guida ha convenuto che, sebbene la chirurgia bariatrica sia efficace per la perdita di peso e possa migliorare le comorbilità, ci sono anche potenziali rischi o complicazioni mediche, nutrizionali, chirurgiche e psicologiche che possono derivare dalla procedura. Il comitato ha inoltre osservato che attualmente vi è una mancanza di fornitura di servizi per le valutazioni per la chirurgia bariatrica e variazioni nella pratica nel paese.

A causa delle variazioni nelle modalità di commissioning, la valutazione preoperatoria per la chirurgia bariatrica può rientrare nell'ambito di competenza di un servizio specialistico di gestione del peso (servizio di livello 3 o di livello 4). All'interno delle linee guida, un servizio specialistico di gestione del peso è definito come un team multidisciplinare specializzato in cure primarie, comunitarie o secondarie che offre una combinazione di interventi chirurgici, dietetici, farmacologici e psicologici di gestione dell'obesità, inclusi ma non limitati ai servizi di livello 3 e 4. . Per incorporare questa nuova definizione, la linea guida aggiornata raccomanda che un team multidisciplinare all’interno di un servizio specialistico di gestione del peso includa o abbia accesso a professionisti sanitari e sociali con esperienza nella conduzione di valutazioni mediche, nutrizionali, chirurgiche e psicologiche nelle persone che vivono con obesità,

La valutazione per l’intervento chirurgico dovrebbe includere anche come supportare le persone nell’accesso alla chirurgia bariatrica. Parte della valutazione dovrebbe includere una discussione sui precedenti tentativi fatti dalle persone per gestire il proprio peso e sulla risposta al trattamento. Sebbene “aver provato tutti gli interventi non chirurgici appropriati” non sia più un requisito delle nuove raccomandazioni, discutere con loro la storia della gestione del peso di qualcuno può aiutare il team multidisciplinare a capire quanto supporto è necessario, quale supporto è mancato in precedenza o eventuali ostacoli al trattamento che una persona potrebbe aver dovuto affrontare. Queste discussioni contribuiranno anche al processo decisionale condiviso sulle potenziali opzioni terapeutiche (inclusa la chirurgia bariatrica).

• Garantire che il team multidisciplinare all’interno di un servizio specialistico di gestione del peso includa o abbia accesso a professionisti sanitari e sociali esperti nella conduzione di valutazioni mediche, nutrizionali, psicologiche e chirurgiche in persone che vivono con obesità e che siano in grado di valutare se l’intervento chirurgico è appropriato.

• Effettuare una valutazione completa e multidisciplinare per la chirurgia bariatrica in base alle esigenze della persona. In questo contesto valutare:

  • Le esigenze mediche della persona (ad esempio, comorbilità esistenti)

  • Lo stato nutrizionale della persona (ad esempio, apporto alimentare e abitudini e comportamenti alimentari)

  • Eventuali bisogni psicologici che, se affrontati, aiuterebbero a garantire l’idoneità dell’intervento chirurgico e a sostenere l’aderenza ai requisiti di assistenza postoperatoria

  • I precedenti tentativi della persona di gestire il proprio peso e qualsiasi risposta passata a un intervento di gestione del peso (come quello fornito da un servizio specializzato di gestione del peso)

  • Qualsiasi altro fattore che possa influenzare la risposta all’intervento chirurgico (ad esempio, barriere linguistiche, difficoltà di apprendimento e condizioni di sviluppo neurologico, deprivazione e altri fattori legati alle disuguaglianze di salute)

  • Se è necessario prendere accordi individuali prima del giorno dell'intervento (ad esempio, se la persona necessita di ulteriore supporto dietetico o psicologico o supporto per gestire comorbilità esistenti o nuove)

  • L'idoneità della persona all'anestesia e all'intervento chirurgico.

    [ Sulla base dell'esperienza e dell'opinione del comitato delle linee guida ]

Implementazione

L’eliminazione dell’obbligo di provare tutte le misure non chirurgiche prima di offrire un intervento di chirurgia bariatrica e di far sì che tutti i pazienti siano gestiti da un servizio di livello 3 ridurrà la variazione nella pratica e aumenterà il numero complessivo di segnalazioni e interventi chirurgici eseguiti. Per i pazienti per i quali l’intervento chirurgico non è idoneo o per coloro che rifiutano l’intervento chirurgico, sarà necessario esplorare servizi e interventi alternativi per la gestione del peso, il che potrebbe comportare un aumento dei riferimenti ad altri servizi multidisciplinari.

L’adozione della chirurgia bariatrica può anche aumentare tra le persone appartenenti a minoranze etniche, date le soglie BMI più basse raccomandate per le persone appartenenti a questi gruppi. Ciò amplierà la popolazione di persone che possono trarre beneficio dalla chirurgia bariatrica e aiuterà ad affrontare le disuguaglianze sanitarie.

Specificare le competenze necessarie nella valutazione multidisciplinare dei pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica, e cosa include questa valutazione, aiuterà a ridurre la variazione nella pratica nel paese, garantirà che le persone idonee abbiano accesso alla chirurgia bariatrica al momento giusto e fornirà un modello per le competenze a cui dovrebbe avere accesso un servizio specializzato di gestione del peso. Sebbene l’aumento del numero di interventi di chirurgia bariatrica possa creare costi iniziali aggiuntivi rispetto al numero di persone sottoposte a chirurgia bariatrica, prevediamo che questi saranno controbilanciati da una riduzione dell’obesità a lungo termine e dai costi del servizio per le comorbidità legate all’obesità.

Intanto dal convegno Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders in corso a Napoli (fino al primo settembre), arrivano interessanti novità: Un unico intervento chirurgico per curare contemporaneamente l'obesità, l'ernia iatale e il reflusso gastroesofageo. È un'evoluzione della "sleeve gastrectomy", una nuova tecnica di gastrectomia verticale che consente di ridurre il volume dello stomaco, di riparare l'ernia e di ricostruire la valvola antireflusso in una sola operazione. Una soluzione utile considerando che secondo i dati dell'Istituto superiore di sanità gli italiani obesi sono oltre 4 milioni e che nel 50% di coloro che sono candidabili alla chirurgia bariatrica coesistono anche le altre due condizioni.

Questo nuovo intervento "evoluto" è una delle novità presentate in occasione della 26esima edizione del congresso mondiale dell'International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (Ifso). "La sleeve gastrectomy è un trattamento di chirurgia bariatrica che può essere considerato nei casi di obesità e che, mediante la riduzione dello stomaco, induce un precoce senso di sazietà - spiega Luigi Angrisani, professore associato in Chirurgia Generale all'Università Federico II Napoli e presidente del congresso -. La perdita di peso che si ottiene con un intervento di sleeve gastrectomy è legata alla consistente riduzione della capacità dello stomaco, che, da un lato, induce la sensazione di sazietà già dopo una modesta ingestione di cibo, e, dall'altro, causa un'importante riduzione del livello di grelina, l'ormone che determina il senso di fame".

La presenza di ernia iatale e reflusso gastroesofageo non preclude la possibilità di ricorrere alla sleeve gastrectomy.  "In pochi centri selezionati in tutto il mondo - sottolinea l'esperto- per chi soffre di obesità con ernia iatale e reflusso gastroesofageo c'è la possibilità di ricorrere a un tipo di gastrectomia verticale modificata, o meglio 'evoluta', che consente di risolvere i 3 problemi con un unico intervento".  "Negli ultimi anni- conclude Angrisani - le tecniche chirurgiche sono molto migliorate e questo ci consente di aiutare sempre più pazienti che, oltre all'obesità, presentano anche ulteriori condizioni patologiche".