Infarto miocardico è sovradiagnosticato. Le cause e le conseguenze

Ogni anno negli Stati Uniti più di 750.000 persone ricevono una diagnosi di infarto miocardico (IM). Questo numero elevato rappresenta un piccolo numeratore rispetto al massiccio denominatore del numero totale di individui valutati per la diagnosi. Un numero enorme di individui viene valutato per l'IM perché la sua sottodiagnosi è diventata una delle principali preoccupazioni per i medici. Uno studio ormai classico di vent’anni fa ha dimostrato che il 2% degli individui con infarto miocardico venivano erroneamente dimessi dal pronto soccorso (ED) e tale diagnosi errata di infarto miocardico era associata a un aumento del rischio di mortalità per tutte le cause. 1 Da allora, la mancata diagnosi di IM è stata una delle principali cause di controversie per negligenza negli Stati Uniti. In risposta, la diagnosi di IM viene ora comunemente ricercata tra gli individui che si presentano al pronto soccorso anche quando i sintomi o i segni per la diagnosi sono subdoli, atipici o completamente assenti. Inevitabilmente, questa pratica porta a un’errata identificazione dell’IM in persone senza diagnosi. In questo punto di vista, sosteniamo che la diagnosi errata di IM è ora molto spesso dovuta all’errata identificazione della diagnosi piuttosto che al suo mancato riconoscimento.

Sebbene ridurre la mancata diagnosi di infarto miocardico sia stato uno sforzo imperativo, la diagnosi errata di infarto miocardico non è benigna: agli individui con sospetto infarto miocardico vengono regolarmente prescritti trattamenti medici che potrebbero esporli a effetti avversi. I pazienti a cui viene erroneamente assegnata una diagnosi di infarto miocardico sono spesso sottoposti a ulteriori test, tra cui imaging ad alto costo e procedure invasive potenzialmente rischiose. Anche altre forme di utilizzo dell’assistenza sanitaria sono gonfiate da diagnosi errate di IM, tra cui consultazioni inutili, degenze prolungate in pronto soccorso e ricoveri non necessari. Oltre a questi problemi preoccupanti, 1 su 5 di tutti gli individui con una diagnosi di infarto miocardico soffre di depressione, un terzo affronta difficoltà finanziarie a causa dei costi dei farmaci e un decimo sperimenta un cambiamento negativo nel proprio stato lavorativo. 2 La diagnosi può anche influenzare l'ammissibilità di un individuo o il costo dell'assicurazione sulla vita. A livello di popolazione, la sovradiagnosi di IM può anche avere effetti distorcenti; una diagnosi errata di IM può portare a modificare i pagamenti per i ricoveri ospedalieri o a includere in modo inappropriato i dati in programmi di qualità influenti legati a incentivi finanziari.

Sovradiagnosi di IM: la portata del problema

Prove emergenti suggeriscono che una sovradiagnosi errata di IM è più comune della sua sottodiagnosi. Un esempio si riflette nei risultati degli studi clinici; diversi studi con comitati centrali di aggiudicazione degli eventi hanno riportato dal 15% al ​​20% in meno di eventi di infarto miocardico di tipo 1 rispetto a quelli riportati dai ricercatori del sito quando hanno applicato le raccomandazioni del gruppo di lavoro sulla definizione universale di infarto miocardico. 3 , 4 Questi dati non riguardano esclusivamente le coorti di studi clinici. In una popolazione multicentrica con IM diagnosticato clinicamente, il 9% degli eventi è stato confutato e riclassificato come danno miocardico quando giudicato da un consenso di esperti. 5 Anche gli studi che incorporano la risonanza magnetica cardiaca indicano una sovradiagnosi. Ad esempio, nel Women's Heart Attack Research Program, solo la metà dei pazienti con infarto miocardico diagnosticato clinicamente presentava un modello di infarto sul risultato della risonanza magnetica cardiaca e per un quinto dei partecipanti sono state identificate diagnosi alternative come la miocardite. 6 Tuttavia, a differenza degli studi focalizzati sul numero relativamente piccolo di pazienti con infarto mancato che vengono dimessi dal pronto soccorso, esistono pochi dati riguardanti la frequenza e le conseguenze di una sovradiagnosi errata di infarto miocardico.

Fattori che possono contribuire alla sovradiagnosi di IM

Il gruppo di lavoro sulla definizione universale di infarto miocardico definisce la diagnosi in base ai sintomi e ai segni di ischemia coronarica insieme all'evidenza di danno miocardico riflesso in un aumento del livello di troponina cardiaca, una diminuzione del livello o entrambi. Sebbene sia necessario un livello anomalo di troponina per fare una diagnosi di infarto miocardico, tale risultato da solo non è sufficiente per farlo. Ad aggravare questo problema, i test liberali della troponina sono diventati comuni, in particolare negli Stati Uniti. In uno studio, un quarto dei soggetti che si sono presentati al pronto soccorso sono stati sottoposti a un test della troponina, e meno della metà lamentava dolore toracico. 7 Una bassa probabilità pre-test riduce la validità post-test di qualsiasi risultato, un problema ulteriormente complicato dagli aspetti analitici dei test sempre più sensibili per la troponina che sono ora ampiamente disponibili. Innanzitutto, questi test sono spesso influenzati da condizioni di comorbidità non coronarica. Poiché i pazienti sottoposti a valutazioni in DEA tendono ad essere più anziani e con più condizioni di comorbilità, sono comuni anomalie nei livelli di troponina in assenza di infarto miocardico; tra le coorti di ED non selezionate, circa 1 paziente su 7 avrà una concentrazione elevata. 8 In secondo luogo, sebbene il livello di troponina rappresenti il ​​biomarcatore più specifico per la diagnosi di infarto miocardico, meccanismi oltre la necrosi ischemica come l'apoptosi e l'esocitosi (che possono verificarsi in stati di malattia non coronarica) sono implicati nell'aumento della troponina. Pertanto, concentrazioni anomale di troponina, anche quando dinamiche, potrebbero non riflettere necessariamente la necrosi ischemica del miocardio. In terzo luogo, sebbene il limite di riferimento superiore del 99° percentile per la troponina ad alta sensibilità (derivata da coorti di adulti apparentemente sani) sia centrale per una diagnosi di IM, questo valore è tipicamente derivato da coorti di adulti giovani o di mezza età (<59 anni); se identificato tra gli adulti più anziani (≥ 60 anni), il 99° percentile per quella categoria di età sarebbe da 1,5 a 2,0 volte più alto. 9 Poiché la maggior parte degli IM si verifica in soggetti anziani, questi dati aumentano la possibilità di una sovradiagnosi di IM negli anziani se vengono utilizzate soglie di troponina derivate da individui generalmente più giovani e più sani. In quarto luogo, sebbene il valore del 99° percentile rappresenti un criterio accettato per la diagnosi di danno miocardico, esiste una completa mancanza di comprensione sui valori ottimali per identificare un aumento o una diminuzione anormale del livello di troponina associato all'IM. Per tutti questi motivi, nel contesto di test frequenti con bassa probabilità pre-test e vulnerabilità analitiche dei test della troponina da cui si dipende così fortemente per la diagnosi di IM, il valore predittivo positivo di un risultato del test della troponina per IM negli Stati Uniti è significativamente inferiore (≈16%) che nel Regno Unito (≈60%). 8Questo valore predittivo positivo inferiore del risultato del test della troponina per l’IM negli studi negli Stati Uniti supporta fortemente il fatto che si stanno verificando test eccessivi e diagnosi errate. 8

Strategie per ridurre la sovradiagnosi dell'IM

Esistono diverse opportunità per ridurre il rischio di sovradiagnosi di IM. Anche se la mancanza di un MI non dovrebbe mai verificarsi, le leggi di riforma della responsabilità civile che limitano i risarcimenti per danni non economici nei casi di negligenza sono necessarie per arginare la pratica della medicina difensiva; tali leggi possono ridurre la spesa sanitaria senza perdita di qualità dell’assistenza. 10 Oltre questa fase, è necessario considerare la probabilità pre-test prima del test della troponina; tali test dovrebbero essere applicati solo a soggetti con sospetta sindrome coronarica acuta e non applicati in modo relativamente non selettivo a soggetti che si presentano al pronto soccorso. I modelli di apprendimento automatico hanno il potenziale per migliorare l’accuratezza della diagnosi dell’IM oltre gli attuali percorsi diagnostici dell’IM. Tali modelli possono incorporare variabili fisse e dinamiche per prevedere con maggiore precisione la diagnosi di IM. Si dovrebbe prendere in considerazione l’implementazione del 99° percentile specifico per l’età per ridurre la sovradiagnosi di concentrazioni anomale di troponina negli anziani. Inoltre, una migliore aderenza alle linee guida sulla definizione universale di infarto miocardico è di fondamentale importanza, con attenzione agli aspetti non biomarker della definizione; dipendere solo dal livello di troponina per formulare una diagnosi di infarto miocardico è irto di rischi di diagnosi errate. Oltre alla troponina, è necessario continuare lo sviluppo di biomarcatori specifici per l’individuazione della necrosi miocardica rispetto al danno miocardico. Infine, l’uso prudente dell’imaging cardiaco, in particolare per i casi ambigui, può fornire ulteriori opportunità per migliorare l’accuratezza della diagnosi di IM.

Conclusioni

La sovradiagnosi rispetto alla sottodiagnosi potrebbe ora essere la forma dominante di diagnosi errata dell’IM. La sovradiagnosi dell’IM non è benigna ed espone i pazienti a rischi di test, trattamenti e costi non necessari e può distorcere sia i pagamenti ospedalieri che gli effetti previsti delle politiche sanitarie. Sono necessari ulteriori studi per comprendere meglio la frequenza e le implicazioni della sovradiagnosi di IM identificando, valutando e implementando strategie per garantire valutazioni appropriate e accurate per la diagnosi.

Fonte: JAMA

Riferimenti

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