Sicurezza e qualità della chirurgia bariatrica fuori e dentro la sala operatoria

 Tra i temi affrontati al 32° Congresso Nazionale SICOB – Società Italiana di Chirurgia dell'Obesità –"Obesità: alla ricerca di una nuova alleanza terapeutica" non mancano l’innovazione, la robotica, il protocollo per la gestione fast track perioperatoria del paziente obeso, il ruolo di Linee Guida, dei Percorsi Diagnostico-Terapeutici Assistenziali e delle Reti Assistenziali nell’assicurare sicurezza e qualità della chirurgia bariatrica.

Il congresso ha costituito un importante momento di confronto sugli aspetti più innovativi del tema obesità. Primo fra tutti lo stato dell’arte della robotica nella chirurgia bariatrica. A questo proposito, va evidenziato che, rispetto alla laparoscopia tradizionale, la robotica ha segnato progressi significativi su più fronti. Innanzitutto, essa consente al chirurgo di lavorare in 3D ed in taluni casi con una visione "immersiva".

Un altro vantaggio è l’assoluta stabilità della piattaforma. Infatti, con la laparoscopia anche la minima instabilità della mano si trasmette anche allo strumento operativo. Con il robot questo non accade. Inoltre, nella chirurgia robotica il chirurgo controlla la telecamera con appositi pedali, controlla i due bracci operativi con pinza e forbici e controlla anche il quarto braccio, modificandone se necessario l’orientamento. Si tratta quindi di una chirurgia che agisce con grande precisione.　 Se si guardano le immagini dello stesso intervento condotto per via robotica e per via laparoscopica, l’inquadratura della zona in cui il chirurgo opera è molto più ravvicinata con la prima rispetto alla seconda con esaltazione dei dettagli.

Da ultimo, va sottolineato che nella chirurgia robotica l’estremità terminale dello strumento si muove nelle diverse dimensioni dello spazio. In pratica, è come se il chirurgo avesse il polso dentro l’addome. Nella chirurgia laparoscopica, invece, lo strumento non ha lo snodo in punta. Di conseguenza il passaggio dei punti di sutura e il confezionamento delle anastomosi è più facile, rapido, sicuro ed efficace.

Presto l’AI　– che ad oggi viene usata essenzialmente per la formazione – potrà aiutare il chirurgo attraverso la predittività degli errori.　 Esiste una grande variabilità anatomica da soggetto a soggetto e la ragione di alcuni errori chirurgici è riconducibile alla percezione errata da parte del chirurgo di ciò che gli sta davanti. Questa percezione può infatti differire dalla realtà perché la reale immagine anatomica corrisponde a una variante rispetto all’anatomia normale. Presto, l’AI aiuterà il chirurgo a riconoscere l’anatomia reale e ad evitare questi errori di percezione. Gli strumenti oggi a disposizione consentono di fare self improwment, educational e networking.

LINEE GUIDA, PDTA e RETI ASSISTENZIALI – Attualmente sono diversi gli elementi che concorrono a tutelare il paziente bariatrico garantendo sicurezza e qualità delle cure. In primo luogo, le Linee Guida della Società Italiana di Chirurgia dell’Obesità. Queste ultime sono state recentemente pubblicate, con metodologia GRADE[1], e quindi con un livello di evidenza fortemente impattante, secondo i parametri dettati dal Sistema Nazionale delle Linee Guida dell’Istituto Superiore di Sanità. Esse definiscono uno standard di cura: costituiscono cioè la roadmap che gli specialisti dell’obesità devono seguire per garantire un’ottimale qualità della prestazione. Vengono aggiornate ad intervalli regolari e, per questo, non costituiscono una realtà "statica". Le Linee Guida rappresentano il primo, fondamentale, punto di riferimento per lo specialista che, qualora se ne discosti, deve motivare la propria scelta. "Attraverso le Linee Guida si è potuta estendere l’indicazione alla chirurgia bariatrica alla classe I di obesità con complicanze[2], agli adolescenti e agli anziani senza limiti di età (valutandone ovviamente la fragilità)　– afferma il professor Maurizio De Luca, Direttore Dipartimento Chiurgico Ospedale di Rovigo -.Considerando la severità della metodologia GRADE, l’IFSO – International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders – ha chiesto a SICOB la pubblicazione in inglese delle stesse su una rivista internazionale ai fini di acquisire il processo metodologico per esprimere talune raccomandazioni".

Altro strumento importante è il Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA). Si tratta di flow chart che disegna il percorso che le aziende sanitarie pubbliche e private devono garantire al paziente nel trattamento dell’obesità nel momento in cui questo entra in contatto con il Sistema Sanitario o attraverso il medico di base, o attraverso lo specialista o mediante una struttura sanitaria.

Il sistema attuale prevede poi le Reti clinico-assistenziali, che mettono in relazione professionisti, strutture e servizi che erogano interventi sanitari. Le Regioni che se ne sono dotate inviano alle strutture sanitarie questionari per valutare il possesso di requisiti in termini organizzativo-strutturali, di personale e in relazione alle attrezzature a disposizione e decidono se la struttura può erogare la prestazione medica. Vengono così individuati centri di primo livello o hub e centri di secondo livello o spoke.　 I primi possono prendere in carico i casi più complessi, i secondi quelli con un minor grado di complessità.

"La Medicina Moderna è di necessità interdisciplinare, a garanzia di un'adeguata presa in carico del paziente e dei suoi bisogni di cura　– sottolinea il professor Mirto Foletto, Direttore UOSD Chirurgia Bariatrica presso l’Azienda Ospedaliera - Università di Padova –. Per essere efficace, la presa in carico deve avvalersi delle varie competenze disponibili nel territorio. Questo implica che le strutture sanitarie che insistono su questo territorio siano collegate tra di loro all'interno di una Rete assistenziale che consenta un utilizzo razionale di risorse sempre più scarse e l'erogazione di prestazioni di livello adeguato. Per garantire un'adeguata integrazione tra le varie strutture e tra i professionisti della Rete – continua il professore – è necessario sviluppare un linguaggio comune e condiviso da declinare in un percorso clinico-assistenziale (PDTA) definito, che assegna le tappe per il paziente e　le competenze per i vari professionisti della salute, con innegabili vantaggi dal punto di vista della qualità percepita e della valorizzazione professionale."　　

Ad oggi solo 2 regioni si sono dotate di reti assistenziali deliberate e riconosciute: il Veneto e la Sicilia.　 In questi casi, le operazioni di chirurgia bariatrica possono essere effettuate solo dai centri riconosciuti al livello regionale. Anche in questo caso non si è davanti a una realtà cristallizzata, ma ogni anno viene individuato un "periodo finestra" nel quale si può fare domanda per l’accreditamento. In tutte le regioni dove non c’è una rete assistenziale la SICOB si è dotata di un sistema di accreditamento che è costituito da centri affiliati, accreditati e di eccellenza. La SICOB si è fatta carico di individuare i criteri minimi che individuano i diversi livelli di accreditamento e rilascia la qualifica di centro accreditato per svolgere la chirurgia bariatrica a seguito di verifica dei requisiti.

La "via italiana" alla gestione multimodale perioperatoria del paziente bariatrico　- L’ERAS Society si è fatta promotrice al livello globale di un programma di accreditamento di centri certificati che seguono il protocollo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery). Dal congresso SICOB è emersa la proposta di adattare il protocollo alle caratteristiche del Sistema Sanitario Italiano. Ci si propone di individuare degli items fra i quali scegliere quelli che possono essere implementati più facilmente in Italia. Il fine ultimo è quello di costruire un sistema di accreditamento gestito dalla Società sia dal punto di vista della formazione sia per quanto attiene alle procedure di verifica.

"Il nostro scopo deve essere assicurare la salute pubblica – sottolinea il professor Giuseppe Navarra (nella foto), Presidente SICOB -. Per questo occorre innanzitutto diffondere il concetto che l’obesità non è una colpa ma una patologia cronica e che fortunatamente esistono più approcci terapeutici. La decisione sul percorso deve essere presa quindi da un team multidisciplinare, seguendo le Linee Guida della SICOB, i PDTA e muovendosi all’interno reti assistenziali. Tutto questo　– conclude Navarra – 　consente di aumentare il numero di pazienti trattati e di garantire un’elevata qualità e sicurezza delle cure".