Sarcopenia e fragilità nel piede diabetico: nuovi marker prognostici per la pratica clinica.

Abstract

Il piede diabetico rappresenta una delle complicanze più gravi del diabete, con prognosi spesso peggiore di molte neoplasie. Un recente studio prospettico ha mostrato come sarcopenia e fragilità siano altamente prevalenti nei pazienti con ulcere diabetiche. La ridotta forza di presa si associa a guarigione più lenta e a maggiore rischio di morte, mentre la bassa massa muscolare si correla con sopravvivenza ridotta. Integrare la valutazione funzionale nei percorsi clinici, insieme ad un valido supporto nutrizionale ed esercizio mirato, può migliorare gli esiti e ridurre amputazioni e mortalità.

 La malattia del piede diabetico (MPD) rappresenta una delle complicanze più severe e invalidanti del diabete mellito, con un impatto drammatico su sopravvivenza, autonomia funzionale e qualità di vita. Secondo una metanalisi internazionale, la prevalenza puntuale della MPD nella popolazione con diabete si attesta intorno al 6,3%. Nonostante questa prevalenza relativamente contenuta, la MPD rappresenta una delle complicanze più gravose. In un’analisi prospettica a 14 anni, infatti, la presenza di ulcere diabetiche è risultata associata a:

• un incremento del rischio di mortalità di oltre sette volte, con sopravvivenza a 5 anni pari al 22% e a 10 anni appena al 29%, rispetto ai pazienti senza ulcere;
• maggiore rischio di ospedalizzazione;
• alta incidenza di amputazioni maggiori (in Australia l’incidenza di amputazioni maggiori correlate alla MPD oscilla tra 5,2 e 7,2 per 1000 persone-anno).

In questo contesto, due condizioni geriatriche strettamente interconnesse – sarcopenia e fragilità – stanno emergendo come determinanti cruciali degli esiti clinici.

La sarcopenia, definita dal gruppo europeo EWGSOP (European Working Group on Sarcopenia in Older People) come perdita progressiva e generalizzata di massa e forza muscolare, è oggi riconosciuta non solo come sindrome muscolo-scheletrica ma anche come marker sistemico di vulnerabilità, in grado di predire complicanze post-operatorie, sviluppo di neoplasie e mortalità cardiovascolare.

La fragilità, invece, riflette un declino multisistemico che aumenta la vulnerabilità agli eventi di stress acuti ed è ormai considerata un predittore indipendente di eventi avversi nei pazienti con diabete e arteriopatia periferica.

Un recente studio prospettico condotto da Hon et al. ha seguito per tre anni 100 pazienti con piede diabetico (età mediana 71 anni e il 75% era di sesso maschile), valutando la relazione tra sarcopenia, fragilità e tre esiti principali: guarigione delle ulcere, sopravvivenza libera da amputazione e mortalità. I dati sono eloquenti:

• forza di presa (HGS, handgrip strength): i pazienti con HGS elevata hanno mostrato probabilità quasi quadruple di guarigione della ferita rispetto a chi aveva valori ridotti (OR 3,83). Ogni incremento di 1 kg nella presa era associato ad un aumento del 4% nella probabilità di guarigione;
• massa muscolare, valutata con indice del muscolo psoas su TC (Tomografia Computerizzata): valori bassi sono risultati correlati ad un rischio quasi doppio di morte (HR 1,93);
• fragilità clinica (scala FRAIL): presente nel 47% dei pazienti, ma non associata in modo significativo a guarigione o sopravvivenza libera da amputazioni nello specifico campione.

Dopo 36 mesi, 60 pazienti avevano ottenuto la completa guarigione, 25 presentavano ulcere persistenti, 15 erano andati incontro ad amputazione, mentre 45 pazienti erano deceduti, confermando il peso prognostico della MPD. Questi risultati si inseriscono in un quadro epidemiologico già allarmante:

• in una revisione sistematica di 27 studi osservazionali, la sopravvivenza a 3 anni nei pazienti con MPD era pari al 66,9%, leggermente superiore al 55% osservato nello studio australiano;
• dati coreani mostrano che nei pazienti sottoposti ad amputazione maggiore per ischemia critica, la sarcopenia triplica il rischio di morte (HR 3,22);
• in una coorte sudcoreana di 167 pazienti con amputazione correlata a MPD, la mortalità a 5 anni era del 52,7%, che saliva al 60,7% nei soggetti sarcopenici.

I risultati rafforzano l’idea che la forza muscolare sia un marker funzionale sensibile, capace di intercettare precocemente pazienti a rischio. Già studi epidemiologici di ampie coorti (PURE, oltre 140.000 soggetti; UK Biobank, 445.000 partecipanti) hanno mostrato come la forza di presa rappresenti un importante predittore non solo di disabilità e di fragilità, ma anche incidenza di neoplasie, eventi cardiovascolari e mortalità generale.

La sarcopenia, in particolare in combinazione con BMI (Body Mass Index) basso e lunga durata del diabete, appare come un acceleratore del declino. Evidenze da studi coreani e giapponesi hanno documentato che pazienti con sarcopenia, sottoposti ad amputazione maggiore per ischemia critica, presentano tassi di mortalità significativamente più alti. Inoltre, la perdita muscolare osservata nel diabete non è soltanto una conseguenza dell’età avanzata, ma deriva anche da meccanismi metabolici complessi – insulino-resistenza, infiammazione cronica, stress ossidativo – che rendono il muscolo non solo organo effettore, ma anche vittima della disfunzione diabetica.

La fragilità, invece, è più complessa da misurare. Mentre gli indici multidimensionali (frailty index) mostrano forti correlazioni con prognosi sfavorevole nei pazienti con ulcere diabetiche, gli strumenti rapidi come la scala FRAIL, pur utili nello screening, rischiano di sottostimare la componente cognitiva e psicosociale, che contribuisce al carico globale di fragilità.

Per la pratica clinica, i risultati suggeriscono tre direzioni:

1. screening funzionale precoce: l’inserimento della misurazione della forza di presa, semplice ed economica, nei percorsi multidisciplinari del piede diabetico potrebbe consentire una stratificazione precoce del rischio.
2. interventi multimodali: nutrizione proteico-calorica adeguata, esercizi di resistenza e programmi di riabilitazione mirati possono contrastare la perdita di massa e forza muscolare, con potenziale impatto sulla guarigione delle ulcere.
3. ricerca collaborativa: servono studi più ampi con criteri standardizzati di sarcopenia e fragilità, per definire cut-off validati e rendere le valutazioni clinicamente comparabili.

Concludendo, la malattia del piede diabetico resta una delle complicanze più letali del diabete, con esiti spesso peggiori di molte neoplasie. L’evidenza crescente dimostra che sarcopenia e fragilitànon sono meri epifenomeni dell’invecchiamento, ma determinanti prognostici centrali. Integrare la valutazione muscolare e funzionale nella routine clinica può rappresentare un passo decisivo verso una gestione più personalizzata e preventiva, con l’obiettivo di ridurre amputazioni e mortalità e migliorare la qualità di vita del paziente.

Referenze: Hon KY, Bain M, Edwards S, Pena G, McMillan N, Fitridge R. The association of sarcopenia and frailty in diabetes-related foot disease: A 3-year prospective evaluation. J Foot Ankle Res. 2025 Mar;18(1):e70038. doi: 10.1002/jfa2.70038.