Il ruolo della fragilità nella guarigione delle ulcere del piede diabetico e nel rischio di ricovero.

Abstract

Le ulcere del piede diabetico (DFU) sono complicanze gravi associate a fragilità e invecchiamento accelerato. In uno studio prospettico su 76 pazienti ricoverati con DFU, la fragilità, misurata con l’Indice di Fragilità (IF), è risultata molto prevalente (71%) e correlata a mancata guarigione, amputazioni, riospedalizzazioni (90,3% vs 54%) e mortalità. L’IF si conferma uno strumento utile per identificare precocemente i pazienti a rischio e personalizzare la gestione clinica, fornendo una misura più realistica dello stato biologico rispetto all’età anagrafica.

Le ulcere del piede diabetico (DFU, Diabetic Foot Ulcers) rappresentano una temuta complicanza invalidante del diabete, sia di tipo 1 che di tipo 2, ed hanno un forte impatto sulla qualità della vita, sulla morbilità e sulla mortalità della persona. I pazienti con DFU presentano spesso numerose comorbilità e sono esposti ad un invecchiamento accelerato, che aumenta ulteriormente il loro stato di fragilità.

La fragilità è una condizione definita da un eccesso di vulnerabilità a fattori di stress endogeni ed esogeni, che espone la persona ad un aumentato rischio di esiti avversi, tra cui disabilità, ricoveri ospedalieri ricorrenti e morte.

Tra i diversi modelli operativi di fragilità disponibili in letteratura, uno dei più consolidati e validati è l’Indice di Fragilità, sviluppato dal dr Rockwood e dal dr Mitnitski.

Questo modello si basa sul presupposto che i deficit di salute tendano ad accumularsi con l'invecchiamento. L’IF deriva direttamente dai risultati della valutazione clinica del paziente e riassume in modo oggettivo e riproducibile la complessità dell'individuo.

Lo studio del dr Maltese et al. ha valutato, in una coorte di pazienti ricoverati con DFU, l'impatto clinico della fragilità, misurato utilizzando l’IF, sulla guarigione delle ferite e sulla riospedalizzazione in un periodo di 6 mesi dalla dimissione. I dati provengono da uno studio prospettico di coorte che ha arruolato 76 pazienti (diabete di tipo 1 n= 8, diabete di tipo 2 n= 68) ricoverati con DFU tra ottobre 2015 ed agosto 2016. La fragilità è stata valutata 24 ore dopo il ricovero ospedaliero, utilizzando un IF progettato secondo il modello di accumulo di deficit di salute. L’IF si basava su 42 variabili dicotomiche che catturavano un ampio spettro di condizioni cliniche sfavorevoli ed includevano malattie croniche, sintomi, disabilità nelle attività quotidiane, problemi psicologici ed anomalie di laboratorio. A ciascuna condizione è stato assegnato un punteggio di 1 quando presente o 0 quando assente. L'IF è stato calcolato come il numero di deficit presentati dall'individuo diviso per il numero totale di deficit considerati nella valutazione (ovvero n= 42). Pertanto, in base al numero dei deficit, valori dell'IF potevano variare da 0 (nessuno) a 1 (tutti), con punteggi più elevati che indicavano un grado più grave di fragilità. L'IF medio era 0,32 (deviazione standard, DS 0,13) e 54 pazienti  (71%) potevano essere considerati fragili presentando un IF superiore a 0,25. La durata mediana del ricovero ospedaliero per DFU è stata di 16 giorni (intervallo 3-123 giorni). Dopo la dimissione, i pazienti sono stati visitati settimanalmente presso l'ambulatorio di podologia fino alla guarigione della ferita. L'esito primario dello studio era la mancata guarigione della DFU a sei mesi, definita come assenza di guarigione all'esame clinico, e/o recidiva a sei mesi; l'esito secondario era il numero di riospedalizzazioni per qualsiasi causa entro sei mesi dalla dimissione ospedaliera.

Le ulcere del piede erano prevalentemente neuroischemiche e localizzate nelle regioni dorsali, laterale e mediale del piede e delle dita. Durante il follow-up di 6 mesi, 6 pazienti del gruppo fragile sono deceduti, rispetto a nessuno del gruppo non fragile. Il numero totale di pazienti sottoposti ad amputazione è stato di 39: di questi, 32 hanno subito un’amputazione minore, mentre 7 un’amputazione maggiore. Anche il tasso di riospedalizzazione è risultato più elevato nei pazienti fragili rispetto a quelli non fragili (90,3% vs. 54%, p= 0,01).

Lo studio dimostra che la fragilità è molto comune in questa coorte relativamente giovane (età media 65 anni) di pazienti, con una prevalenza del 71%. Questi risultati confermano che la fragilità non è esclusivamente una condizione della vecchiaia, ma può esistere tra individui giovani esposti a condizioni specifiche che accelerano il processo di invecchiamento. Le DFU e le loro complicanze associate (ad esempio, amputazioni) possono, infatti, essere considerate importanti fattori che contribuiscono alla fragilizzazione dell'individuo, portando a condizioni invalidanti ed esiti avversi che alimentano il circolo vizioso della fragilità. L'elevata prevalenza di tale condizione può spiegare perché alcune DFU non riescono ancora a migliorare nonostante la rimozione degli ostacoli alla guarigione (ad esempio infezione, edema, ridotto apporto di sangue).

L'identificazione precoce dei pazienti a rischio di eventi avversi e la valutazione della gravità della fragilità hanno importanti implicazioni cliniche. L'IF rappresenta uno strumento clinico accurato per identificare i pazienti fragili e fornisce, potenzialmente, un'opportunità per personalizzare gli interventi e le cure post-dimissione. Diversi studi confermano che l’uso dell’IF può migliorare gli esiti clinici.

Questi risultati dovrebbero stimolare la ricerca sulla possibile estensione dell'approccio multidimensionale ai giovani con diabete ed ulcere. In questo contesto, l’IF potrebbe guidare decisioni cliniche piùaccurate poichèrappresenta una misura piùrealistica dell’etàbiologica (lo stato funzionale e fisiologico) del paziente rispetto alla sola età anagrafica.

Referenze: Maltese G, Basile G, Meehan H, Fuller M, Cesari M, Fountoulakis N, Karalliedde J. Frailty Is Associated with Impaired Diabetic Foot Ulcer Healing and All-Cause Re-Hospitalization. J Nutr Health Aging. 2022;26(2):169-173. doi: 10.1007/s12603-022-1726-7.