Implementazione della terapia genica in un sistema sanitario di piccole dimensioni: il caso sloveno.

Abstract

La terapia genica ha trasformato il trattamento delle malattie rare, agendo direttamente sulla causa molecolare delle patologie. In Slovenia, l’adozione di infrastrutture dedicate, la collaborazione internazionale e un approccio paziente-centrico hanno permesso le prime esperienze cliniche sicure ed efficaci. Il modello sloveno rappresenta un esempio operativo potenzialmente replicabile per sistemi sanitari di piccole dimensioni, favorendo l’accesso e la sostenibilità delle terapie avanzate.

La terapia genica ha compiuto progressi straordinari negli ultimi anni, evolvendosi da promessa sperimentale a realtà clinica consolidata per alcune malattie rare di origine genetica. Queste patologie, spesso caratterizzate da disabilità gravi e prognosi infausta, rappresentano un campo in cui l’intervento diretto sulla causa molecolare può trasformare radicalmente l’evoluzione clinica. Tecnologie di veicolazione genica, basate principalmente su vettori virali come i vettori adeno-associati (AAV) e i vettori lentivirali, consentono di introdurre sequenze genetiche terapeutiche nei tessuti bersaglio per sostituire o correggere geni difettosi.

Il concetto chiave alla base della terapia genica è la sostituzione funzionale di una sequenza genetica alterata con una copia corretta, oppure la modifica diretta del DNA mediante tecnologie di editing genetico. Questi approcci includono la somministrazione in vivo di vettori virali, che “consegnano” sequenze terapeutiche direttamente nell’organismo, e strategie ex vivo, in cui le cellule del paziente vengono modificate in laboratorio e successivamente reintrodotte nel corpo del paziente, tramite infusione endovenosa o altra via appropriata. Sebbene profondamente innovativi, tali metodi richiedono una gestione accurata delle risposte immunitarie, della biodistribuzione, della persistenza dell’espressione genica e dei potenziali effetti off-target. L’introduzione di metodologie più precise come CRISPR/Cas9 e vettori di nuova generazione sta progressivamente ampliando lo spettro delle applicazioni terapeutiche.

In Europa, diverse terapie geniche hanno ottenuto l’autorizzazione all’immissione in commercio per malattie rare, tra cui trattamenti per l’atrofia muscolare spinale (spinal muscular atrophy, SMA), alcune immunodeficienze primitive e distrofie retiniche. Questi successi rappresentano pietre miliari nella medicina moderna poiché consentono, per la prima volta, di intervenire sulla causa eziologica di condizioni precedentemente trattate con approcci sintomatici o palliativi. Tuttavia, la complessità tecnologica, gli elevati costi di sviluppo e le difficoltà di accesso rimangono ostacoli rilevanti all’adozione su larga scala.

La Slovenia costituisce un caso esemplare di come un paese di dimensioni e risorse relativamente contenute possa sviluppare un ecosistema nazionale per l’implementazione clinica e la ricerca in terapia genica. Dal 2018, sono stati compiuti progressi significativi nel trattamento di pazienti con malattie rare mediante terapie geniche o immunogeniche. Un passaggio cruciale è stato compiuto alla fine del 2021, quando presso l’Ospedale pediatrico universitario di Ljubljana è stata somministrata con successo una terapia genica ad un bambino con atrofia muscolare spinale, segnando un traguardo comparabile a quelli dei paesi più avanzati nonostante le dimensioni del sistema sanitario sloveno. Questo risultato è stato possibile grazie a strette collaborazioni internazionali e a un sistema sanitario centralizzato, capace di coordinare attività cliniche, diagnostiche e di follow-up.

Le esperienze slovene non si limitano alla SMA. Diversi pazienti con patologie genetiche, tra cui mucopolisaccaridosi di tipo I e tipo IIIa, hanno ricevuto trattamenti sperimentali con vettori AAV o terapie ex vivo in centri di riferimento europei, con risultati favorevoli e monitoraggio clinico continuativo in Slovenia. Queste esperienze non solo dimostrano la fattibilità clinica, ma sottolineano anche l’importanza di reti cliniche che integrano competenze nazionali e cooperative internazionali per superare i limiti di scala di un singolo centro.

Un ulteriore elemento distintivo dell’approccio sloveno è rappresentato dallo sviluppo di infrastrutture diagnostiche e organizzative dedicate. La creazione di un Centro per le Malattie Rare e di unità specializzate in diagnostica genomica rapida rappresenta una base essenziale per identificare precocemente i pazienti vulnerabili e avviare tempestivamente trattamenti genici. Nel 2024 la Slovenia ha esteso lo screening neonatale per includere la SMA e immunodeficienze primarie, consentendo l’identificazione precoce dei candidati al trattamento, un fattore determinante per l’efficacia clinica delle terapie geniche.

Il caso sloveno sottolinea l’importanza del coinvolgimento attivo dei pazienti e delle famiglie nella ricerca e nell’accesso alle terapie. L’esperienza legata alla sindrome da mutazione del gene CTNNB1 ha portato alla creazione di una fondazione dedicata al finanziamento di studi preclinici, in collaborazione con partner internazionali, rappresentando un modello di rete paziente-centrica potenzialmente replicabile in altri sistemi sanitari.

Nonostante i progressi conseguiti, permangono sfide rilevanti di natura scientifica, economica e organizzativa, legate in particolare agli elevati costi delle terapie e a modelli di rimborso ancora in evoluzione. L’ottimizzazione dei sistemi di somministrazione, la gestione delle risposte immunitarie e la valutazione della sicurezza a lungo termine richiedono una collaborazione continua tra clinici, ricercatori e autorità regolatorie. In questo contesto, l’esperienza slovena dimostra come un sistema sanitario coordinato e orientato alla collaborazione possa affrontare efficacemente tali sfide, rappresentando un modello di riferimento per altri paesi di piccole dimensioni.

Referenze:

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