Il rischio di decesso nella stenosi aortica in fase presintomatica

In assenza di sintomi, il rischio di morte improvvisa per stenosi aortica (SA) grave si ritiene sia inferiore ai rischi legati alla sostituzione della valvola. Di contro, senza intervento chirurgico, la sopravvivenza media è di 4,5 anni in caso di angina, 2,6 anni con sincope e meno di 1 anno in presenza di insufficienza cardiaca. Il problema è che una parte dei decessi si verifica subito dopo l'insorgenza dei sintomi.

Nei pazienti con SA grave presintomatica, il rischio individuale di morire prima di essere sottoposti a chirurgia potrebbe raggiungere il 12%. Pertanto, sarebbe ragionevole indirizzare i pazienti alla chirurgia in fase presintomatica, definita, ad esempio, da un rapido aumento del gradiente negli ecocardiogrammi seriali.

La distinzione tra SA sintomatica e asintomatica è effettuata in riferimento alla presenza di affanno, ma in questo modo potrebbe risultare non specifica. Il test da sforzo è utile nell’effettuare questa distinzione ed è anche in grado di prevedere l'insorgenza di un evento cardiaco.

Lo studio di Amato et al. ha evidenziato che in 20 (30%) pazienti si sono verificati dolore toracico o vertigini durante l’esercizio e tutti hanno sviluppato sintomi spontanei nel corso del follow-up. Inoltre, una popolazione di pazienti con apparente SA asintomatica grave ha mostrato sintomi evidenti. Nello studio di Amato, il test da sforzo è risultato migliore rispetto ai parametri ecocardiografici di stenosi valvolare nel predire la morte improvvisa o l’insorgenza di sintomi in futuro. 

Otto et al. hanno riscontrato che un calo della pressione sistolica di 10 mmHg è stato predittivo di progressione alla chirurgia e ha rappresentato un threshold migliore. E' possibile che un declino riproducibile del tempo di esercizio nei test seriali possa rappresentare un'indicazione per la chirurgia profilattica, ma non è ancora stato dimostrato.

La SA severa è tradizionalmente ritenuta una controindicazione per l’esecuzione del test da sforzo così come la stenosi asintomatica moderata. In realtà, con l’utilizzo del protocollo di Bruce modificato il test risulta sicuro. Il test va eseguito nel caso in cui l'area della valvola sia 1,0 cm2 o inferiore, includendo così la SA moderata e grave. Questo perché la presenza dei sintomi dipende dalla funzionalità ventricolare sinistra, dal flusso coronarico, dalla circolazione periferica e dal grado di ostruzione valvolare.

E’ stato osservato che l'11% dei pazienti apparentemente asintomatici con stenosi moderata (area valvolare di 0,75-1,0 cm2) ha mostrato sintomi durante il test da sforzo rispetto al 25% con stenosi severa (area valvolare <0,75 cm2), mentre i pazienti con area superiore a 1,0 cm2 non hanno mostrato sintomi. Il test da sforzo dovrebbe essere ripetuto ogni 6 mesi in caso di SA grave e ogni anno per i pazienti con stenosi moderata.

In conclusione, il test da sforzo è in grado di rivelare i sintomi in una percentuale significativa di pazienti apparentemente asintomatici con stenosi aortica da moderata a grave e sarebbe preferibile eseguirlo di routine prima di decidere se far continuare al paziente il trattamento conservativo. L'uso nella pratica clinica di altri endpoint relativi all’esercizio per indirizzare il paziente alla chirurgia profilattica risulta promettente ma non è ancora stato confermato.

Riferimenti bibliografici:

Chambers JB, Das P. Treadmill exercise in apparently asymptomatic aortic stenosis. Heart 2001; 86:361-362.