Terapia antipiastrinica orale dopo sindrome coronarica acuta

La sindrome coronarica acuta (ACS) è una delle principali cause di morbilità e mortalità negli Stati Uniti con un'incidenza annuale di circa 1 milione. La doppia terapia antipiastrinica (DAPT), composta da aspirina e un inibitore P2Y12 (clopidogrel, ticagrelor o prasugrel) riduce i tassi di eventi cardiovascolari dopo ACS.

Osservazioni

Nel 2016, le linee guida aggiornate dell'American College of Cardiology / American Heart Association (ACC / AHA) hanno raccomandato l'aspirina più un inibitore P2Y12 per almeno 12 mesi per i pazienti con ACS. Da quando sono state pubblicate queste raccomandazioni, nuovi studi clinici randomizzati hanno studiato diversi regimi e durate della terapia antipiastrinica. Le raccomandazioni variano a seconda del rischio di sanguinamento. Se il rischio di sanguinamento è basso, si può prendere in considerazione un DAPT prolungato, sebbene la durata ottimale del DAPT prolungato oltre 1 anno non sia ben stabilita. Se il rischio di sanguinamento è alto, può essere ragionevole una durata più breve (cioè 3-6 mesi) di DAPT. Un rischio elevato di sanguinamento è tradizionalmente definito come un rischio per 1 anno di sanguinamento grave (fatale o associato a una riduzione dell'emoglobina ≥3-g / dL) di almeno il 4% o un rischio di emorragia intracranica di almeno 1 %. I pazienti a rischio più elevato hanno un'età pari o superiore a 65 anni; ha un peso corporeo basso (BMI <18,5), diabete o sanguinamento precedente; o prendere anticoagulanti orali. I più recenti inibitori P2Y12, prasugrel e ticagrelor, sono più potenti, con un'elevata reattività piastrinica residua durante il trattamento di circa il 3% contro il 30% al 40% con clopidogrel e agiscono entro 30 minuti rispetto a 2 ore per clopidogrel. I medici devono evitare di prescrivere prasugrel a pazienti con una storia di ictus o attacco ischemico transitorio a causa di un aumentato rischio di eventi cerebrovascolari (6,5% vs 1,2% con clopidogrel, con un'elevata reattività piastrinica residua durante il trattamento di circa il 3% contro il 30% al 40% con clopidogrel e agisce entro 30 minuti rispetto a 2 ore per clopidogrel. I medici devono evitare di prescrivere prasugrel a pazienti con una storia di ictus o attacco ischemico transitorio a causa di un aumentato rischio di eventi cerebrovascolari (6,5% vs 1,2% con clopidogrel, con un'elevata reattività piastrinica residua durante il trattamento di circa il 3% contro il 30% al 40% con clopidogrel e agisce entro 30 minuti rispetto a 2 ore per clopidogrel. I medici devono evitare di prescrivere prasugrel a pazienti con una storia di ictus o attacco ischemico transitorio a causa di un aumentato rischio di eventi cerebrovascolari (6,5% vs 1,2% con clopidogrel,P  = .002) e dovrebbe evitare di prescriverlo a pazienti di età superiore a 75 anni o che pesano meno di 60 kg. Lo studio ISAR-REACT-5 ha rilevato che prasugrel ha ridotto i tassi di morte, infarto miocardico o ictus a 1 anno rispetto a ticagrelor tra i pazienti con SCA sottoposti a intervento coronarico percutaneo (9,3% vs 6,9%, P  = 0,006) senza differenze significative in sanguinamento. Studi recenti hanno suggerito che l'interruzione dell'aspirina piuttosto che dell'inibitore P2Y12 può essere associata a risultati migliori.

Conclusioni e rilevanza La   doppia terapia antipiastrinica riduce i tassi di eventi cardiovascolari nei pazienti con sindrome coronarica acuta. Le combinazioni specifiche e la durata della duplice terapia antipiastrinica dovrebbero essere basate sulle caratteristiche del paziente: rischio di sanguinamento ischemico miocardico.

fonte: Jama