Nuovi trattamenti farmacologici per il diabete di tipo 2

Oltre 463 milioni di adulti in tutto il mondo vivono oggi con il diabete e si prevede che la prevalenza aumenterà a 700 milioni entro il 2045. 1 Nel frattempo, il diabete causa 1,5 milioni di decessi al giorno, oltre il 60% attribuibili a malattie cardiovascolari 2, e aumenta sostanzialmente il rischio di non -eventi cardiovascolari fatali. 3 4 È stata perseguita una strategia decennale di stretto controllo glicemico nel tentativo di mitigare questi rischi. Tuttavia, ora sappiamo che tali strategie glucocentriche hanno, nella migliore delle ipotesi, solo un debole effetto causale sulla riduzione delle malattie cardiovascolari legate al diabete e della morte. Fortunatamente, quella scoperta ha fornito l'opportunità di riorientare gli sforzi, sia clinicamente che nello sviluppo di farmaci, direttamente sui risultati che tendono a essere più importanti per i pazienti.

Lo sviluppo di inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio 2 (SGLT-2) e agonisti del recettore del peptide 1 (GLP-1) simile al glucagone ha creato opportunità sostanziali per ridurre la morte e migliorare gli esiti cardiovascolari e renali nelle persone con diabete di tipo 2. 5 Ampi studi hanno dimostrato l'efficacia di questi agenti nel ridurre gli eventi cardiovascolari e renali in pazienti con diabete di tipo 2 che sono a maggior rischio cardiovascolare. 6 7 La maggior parte delle principali linee guida di società e organizzazioni professionali in Nord America, Europa e Asia hanno successivamente aggiornato le raccomandazioni per includere l'uso di questi agenti più recenti, comprese le linee guida del National Institute of Health del Regno Unito, 8 American Diabetes Association, 9American College of Cardiology, 5 European Association for the Study of Diabetes, 10 European Society of Cardiology, 11 e Chinese Diabetes Society / Chinese Society of Endocrinology. 12

Tuttavia, esistono ambiguità e discrepanze tra queste raccomandazioni riguardo al modo migliore per identificare i pazienti "ad alto rischio". 10 Inoltre, le linee guida hanno utilizzato approcci incoerenti per lo sviluppo di raccomandazioni dalle prove disponibili e molti non hanno avuto algoritmi decisionali chiari per bilanciare i benefici e i danni di queste terapie tra i sottogruppi con rischio cardiovascolare variabile. Queste incongruenze possono spiegare, almeno in parte, l'uso persistentemente basso di queste terapie che migliorano i risultati. 13 14 15

Ora un gruppo internazionale di medici e partner dei pazienti cerca di affrontare queste limitazioni attraverso lo sviluppo di linee guida pratiche sull'uso degli inibitori SGLT-2 e degli agonisti del recettore GLP-1 per i pazienti con diabete di tipo 2. 16 L'approccio centrale è basato sul rischio, con raccomandazioni per entrambe le classi di farmaci in quattro categorie di pazienti: ( a ) quelli senza malattia renale cardiovascolare o cronica accertata e tre o meno fattori di rischio cardiovascolare, ( b ) quelli senza malattia accertata ma con più di tre fattori di rischio, ( c ) quelli con malattie cardiovascolari o malattie renali croniche, e ( d) quelli con malattie renali sia cardiovascolari che croniche. Una quinta raccomandazione si concentra sulle preferenze per gli inibitori SGLT-2 o gli agonisti del recettore GLP-1 per i pazienti impegnati a ridurre ulteriormente il rischio di malattie cardiovascolari e renali.

Gli inibitori SGLT-2 sono raccomandati per tutti tranne il gruppo a rischio più basso, per il quale non vi è alcun chiaro beneficio ma potenziali rischi, come le infezioni genitali. Gli agonisti del GLP-1 sono raccomandati solo per quelli con malattie cardiovascolari, malattie renali croniche o entrambi, sebbene in questi pazienti vi sia una preferenza per gli inibitori del SGLT-2. Quasi tutte le raccomandazioni sono considerate deboli, riflettendo la considerazione del panel sull'equilibrio tra benefici e danni del trattamento e altre questioni pratiche come i costi e l'accessibilità. Queste raccomandazioni sono sostanzialmente simili alle linee guida aggiornate di recente per i pazienti con malattia renale cronica o cardiovascolare accertata, ma la raccomandazione di utilizzare gli inibitori SGLT-2 per i pazienti con più fattori di rischio non è stata ampiamente adottata da altre linee guida.

Le nuove raccomandazioni sono state informate da una metanalisi di rete completa e beneficiano di una rappresentazione chiara e coerente delle prove che hanno informato le decisioni del gruppo. È importante sottolineare che i risultati considerati sono stati fortemente influenzati dalle preferenze dei pazienti, raccolte attraverso più approcci. Nessuna delle linee guida precedentemente pubblicate riportava una partnership con i pazienti. Al contrario, il pannello delle linee guida per le nuove raccomandazioni includeva quattro panelisti di pazienti con diabete di tipo 2, ha formato un focus group separato per chiarire i valori e le preferenze delle persone che vivono con il diabete di tipo 2 e ha incorporato una revisione sistematica della ricerca precedente sulle preferenze dei pazienti. Naturalmente, questi pazienti potrebbero non riflettere i valori e le preferenze di ogni paziente con diabete di tipo 2. Tuttavia,

Diverse precauzioni sono garantite nell'attuazione di queste raccomandazioni stratificate per il rischio. In primo luogo, la nuova guida si concentra sul miglioramento degli esiti cardiorenali. Ma la modifica dello stile di vita, un controllo glicemico efficace per ridurre al minimo il rischio di malattie microvascolari e danni alla qualità della vita, e l'intera gamma di strategie per ridurre il rischio cardiovascolare (inclusa la gestione attiva della pressione sanguigna e dei lipidi) rimangono i capisaldi dell'assistenza alle persone con tipo 2 diabete. In secondo luogo, le prove a sostegno di queste raccomandazioni stratificate per il rischio derivano da studi sugli esiti cardiovascolari che arruolano pazienti con o ad alto rischio di malattia cardiovascolare. Se esistono prove sufficientemente solide per i pazienti a basso rischio è discutibile. In terzo luogo, la guida non considera la selezione dei singoli farmaci all'interno di ciascuna delle due classi terapeutiche,5 17

È urgente fornire messaggi chiari alle persone con diabete di tipo 2, alle loro famiglie e ai loro operatori sanitari per supportare il processo decisionale condiviso per la terapia personalizzata per ottimizzare la salute cardiovascolare e renale. Linee guida pratiche, sviluppate da pazienti, medici e metodologi e con raccomandazioni chiare e sistematicamente informate, forniscono una tabella di marcia attuabile per guidare l'incorporazione di terapie potenzialmente salvavita nella cura del paziente.

fonte: BMJ

Riferimenti

1. Federazione internazionale del diabete. IDF Diabetes Altas, nona edizione 2019 . 2019. https://www.idf.org/e-library/epidemiology-research/diabetes-atlas.html .
2. Organizzazione mondiale della Sanità. Diabete: fatti chiave. 2021. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/diabetes .
3.  Prevalenza delle malattie cardiovascolari nel diabete di tipo 2: una revisione sistematica della letteratura delle prove scientifiche provenienti da tutto il mondo nel 2007-2017 . Cardiovasc Diabetol 2018 ; 17 : 83 . doi: 10.1186 / s12933-018-0728-6 . pmid: 29884191   CrossRefPubMedGoogle Scholar
4.  Malattia renale diabetica: sfide, progressi e possibilità . Clin J Am Soc Nephrol 2017 ; 12 : 2032 - 45 . doi: 10.2215 / CJN.11491116 . pmid: 28522654  Testo completo astratto / GRATUITOGoogle Scholar
5. Percorso decisionale del consenso degli esperti del 2020 su nuove terapie per la riduzione del rischio cardiovascolare nei pazienti con diabete di tipo 2: un rapporto dell'American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee . J Am Coll Cardiol 2020 ; 76 : 1117 - 45 . doi: 10.1016 / j.jacc.2020.05.037 . pmid: 32771263   testo completo GRATUITOGoogle Scholar
6. . Associazione di inibitori SGLT2 con esiti cardiovascolari e renali in pazienti con diabete di tipo 2: una meta-analisi . JAMA Cardiol 2021 ; 6 : 148 - 58 . doi: 10.1001 / jamacardio.2020.4511 . pmid: 33031522  CrossRefPubMedGoogle Scholar. Esiti cardiovascolari, mortali e renali con agonisti del recettore GLP-1 in pazienti con diabete di tipo 2: una revisione sistematica e una meta-analisi di studi sugli esiti cardiovascolari . Lancet Diabetes Endocrinol 2019 ; 7 : 776 - 85 . doi: 10.1016 / S2213-8587 (19) 30249-9 . pmid: 31422062 

7. CrossRefPubMedGoogle Scholar

8. Istituto nazionale per l'eccellenza della salute e dell'assistenza. Diabete di tipo 2 negli adulti: gestione (linea guida NICE NG28). 2020. www.nice.org.uk/guidance/ng28 .

9. american Diabetes Association. 9. Approcci farmacologici al trattamento glicemico: Standards of Medical Care in Diabetes-2021 . Diabetes Care 2021 ; 44 ( Suppl 1 ): S111 - 24 . doi: 10.2337 / dc21-S009 pmid: 33298420   Testo completo astratto / GRATUITOGoogle Scholar
10. . Raccomandazioni delle linee guida e posizionamento dei farmaci più recenti nella cura del diabete di tipo 2 . Lancet Diabetes Endocrinol 2021 ; 9 : 46 - 52 . doi: 10.1016 / S2213-8587 (20) 30343-0 . pmid: 33159841  CrossRefPubMedGoogle Scholar
11. . Linee guida ESC 2019 su diabete, pre-diabete e malattie cardiovascolari sviluppate in collaborazione con l'EASD . Eur Heart J 2020 ; 41 : 255 - 323 . doi: 10.1093 / eurheartj / ehz486 . pmid: 31497854  CrossRefPubMedGoogle Scholar
12. . Standard di assistenza medica per il diabete di tipo 2 in Cina 2019 . Diabetes Metab Res Rev 2019 ; 35 : e3158 . doi: 10.1002 / dmrr.3158 . pmid: 30908791   CrossRefPubMedGoogle Scholar
13. . Tendenze nelle caratteristiche cliniche e preferenze di prescrizione per gli inibitori SGLT2 e gli agonisti del recettore GLP-1, 2013-2018 . Diabetes Care 2020 ; 43 : 921 - 4 . doi: 10.2337 / dc19-1943 pmid: 32041899  Testo completo astratto / GRATUITOGoogle Scholar
14. . Prescrizione di agonisti del recettore del peptide-1 simile al glucagone da parte dei cardiologi . J Am Coll Cardiol 2019 ; 73 : 1596 - 8 . doi: 10.1016 / j.jacc.2019.01.029 . pmid: 30922481  Testo completo GRATUITOGoogle Scholar
15. . Inerzia mondiale all'uso di farmaci ipoglicemizzanti protettivi cardiorenali (SGLT2i e GLP-1 RA) in pazienti ad alto rischio con diabete di tipo 2 . Cardiovasc Diabetol 2020 ; 19 : 185 . doi: 10.1186 / s12933-020-01154-w . pmid: 33097060  CrossRefPubMedGoogle Scholar
16. . Inibitori SGLT-2 o agonisti del recettore GLP-1 per adulti con diabete di tipo 2: una linea guida di pratica clinica . BMJ 2021 ; 373 . doi: 10.1136 / bmj.n1091 . Testo completo astratto / GRATUITOGoogle Scholar
17. . Protezione cardiorenale con i più recenti agenti antidiabetici in pazienti con diabete e malattia renale cronica: una dichiarazione scientifica dell'American Heart Association . Circolazione 2020 ; 142 : e265 - 86 . doi: 10.1161 / CIR.0000000000000920 . pmid: 32981345  CrossRefPubMedGoogle Scholar