Nuovi trattamenti farmacologici per il diabete di tipo 2

Diabetologia | Redazione DottNet | 12/05/2021 15:32

Un gruppo di medici ha avviato lo sviluppo di linee guida pratiche sull'uso degli inibitori SGLT-2 e degli agonisti del recettore GLP-1

Oltre 463 milioni di adulti in tutto il mondo vivono oggi con il diabete e si prevede che la prevalenza aumenterà a 700 milioni entro il 2045. 1 Nel frattempo, il diabete causa 1,5 milioni di decessi al giorno, oltre il 60% attribuibili a malattie cardiovascolari 2, e aumenta sostanzialmente il rischio di non -eventi cardiovascolari fatali. 4 È stata perseguita una strategia decennale di stretto controllo glicemico nel tentativo di mitigare questi rischi. Tuttavia, ora sappiamo che tali strategie glucocentriche hanno, nella migliore delle ipotesi, solo un debole effetto causale sulla riduzione delle malattie cardiovascolari legate al diabete e della morte. Fortunatamente, quella scoperta ha fornito l'opportunità di riorientare gli sforzi, sia clinicamente che nello sviluppo di farmaci, direttamente sui risultati che tendono a essere più importanti per i pazienti.

Lo sviluppo di inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio 2 (SGLT-2) e agonisti del recettore del peptide 1 (GLP-1) simile al glucagone ha creato opportunità sostanziali per ridurre la morte e migliorare gli esiti cardiovascolari e renali nelle persone con diabete di tipo 2. 5 Ampi studi hanno dimostrato l'efficacia di questi agenti nel ridurre gli eventi cardiovascolari e renali in pazienti con diabete di tipo 2 che sono a maggior rischio cardiovascolare. 7 La maggior parte delle principali linee guida di società e organizzazioni professionali in Nord America, Europa e Asia hanno successivamente aggiornato le raccomandazioni per includere l'uso di questi agenti più recenti, comprese le linee guida del National Institute of Health del Regno Unito, 8 American Diabetes Association, 9American College of Cardiology, 5 European Association for the Study of Diabetes, 10 European Society of Cardiology, 11 e Chinese Diabetes Society / Chinese Society of Endocrinology. 12

Tuttavia, esistono ambiguità e discrepanze tra queste raccomandazioni riguardo al modo migliore per identificare i pazienti "ad alto rischio". 10 Inoltre, le linee guida hanno utilizzato approcci incoerenti per lo sviluppo di raccomandazioni dalle prove disponibili e molti non hanno avuto algoritmi decisionali chiari per bilanciare i benefici e i danni di queste terapie tra i sottogruppi con rischio cardiovascolare variabile. Queste incongruenze possono spiegare, almeno in parte, l'uso persistentemente basso di queste terapie che migliorano i risultati. 13 14 15

Ora un gruppo internazionale di medici e partner dei pazienti cerca di affrontare queste limitazioni attraverso lo sviluppo di linee guida pratiche sull'uso degli inibitori SGLT-2 e degli agonisti del recettore GLP-1 per i pazienti con diabete di tipo 2. 16 L'approccio centrale è basato sul rischio, con raccomandazioni per entrambe le classi di farmaci in quattro categorie di pazienti: ( a ) quelli senza malattia renale cardiovascolare o cronica accertata e tre o meno fattori di rischio cardiovascolare, ( b ) quelli senza malattia accertata ma con più di tre fattori di rischio, ( c ) quelli con malattie cardiovascolari o malattie renali croniche, e ( d) quelli con malattie renali sia cardiovascolari che croniche. Una quinta raccomandazione si concentra sulle preferenze per gli inibitori SGLT-2 o gli agonisti del recettore GLP-1 per i pazienti impegnati a ridurre ulteriormente il rischio di malattie cardiovascolari e renali.

Gli inibitori SGLT-2 sono raccomandati per tutti tranne il gruppo a rischio più basso, per il quale non vi è alcun chiaro beneficio ma potenziali rischi, come le infezioni genitali. Gli agonisti del GLP-1 sono raccomandati solo per quelli con malattie cardiovascolari, malattie renali croniche o entrambi, sebbene in questi pazienti vi sia una preferenza per gli inibitori del SGLT-2. Quasi tutte le raccomandazioni sono considerate deboli, riflettendo la considerazione del panel sull'equilibrio tra benefici e danni del trattamento e altre questioni pratiche come i costi e l'accessibilità. Queste raccomandazioni sono sostanzialmente simili alle linee guida aggiornate di recente per i pazienti con malattia renale cronica o cardiovascolare accertata, ma la raccomandazione di utilizzare gli inibitori SGLT-2 per i pazienti con più fattori di rischio non è stata ampiamente adottata da altre linee guida.

Le nuove raccomandazioni sono state informate da una metanalisi di rete completa e beneficiano di una rappresentazione chiara e coerente delle prove che hanno informato le decisioni del gruppo. È importante sottolineare che i risultati considerati sono stati fortemente influenzati dalle preferenze dei pazienti, raccolte attraverso più approcci. Nessuna delle linee guida precedentemente pubblicate riportava una partnership con i pazienti. Al contrario, il pannello delle linee guida per le nuove raccomandazioni includeva quattro panelisti di pazienti con diabete di tipo 2, ha formato un focus group separato per chiarire i valori e le preferenze delle persone che vivono con il diabete di tipo 2 e ha incorporato una revisione sistematica della ricerca precedente sulle preferenze dei pazienti. Naturalmente, questi pazienti potrebbero non riflettere i valori e le preferenze di ogni paziente con diabete di tipo 2. Tuttavia,

Diverse precauzioni sono garantite nell'attuazione di queste raccomandazioni stratificate per il rischio. In primo luogo, la nuova guida si concentra sul miglioramento degli esiti cardiorenali. Ma la modifica dello stile di vita, un controllo glicemico efficace per ridurre al minimo il rischio di malattie microvascolari e danni alla qualità della vita, e l'intera gamma di strategie per ridurre il rischio cardiovascolare (inclusa la gestione attiva della pressione sanguigna e dei lipidi) rimangono i capisaldi dell'assistenza alle persone con tipo 2 diabete. In secondo luogo, le prove a sostegno di queste raccomandazioni stratificate per il rischio derivano da studi sugli esiti cardiovascolari che arruolano pazienti con o ad alto rischio di malattia cardiovascolare. Se esistono prove sufficientemente solide per i pazienti a basso rischio è discutibile. In terzo luogo, la guida non considera la selezione dei singoli farmaci all'interno di ciascuna delle due classi terapeutiche,17

È urgente fornire messaggi chiari alle persone con diabete di tipo 2, alle loro famiglie e ai loro operatori sanitari per supportare il processo decisionale condiviso per la terapia personalizzata per ottimizzare la salute cardiovascolare e renale. Linee guida pratiche, sviluppate da pazienti, medici e metodologi e con raccomandazioni chiare e sistematicamente informate, forniscono una tabella di marcia attuabile per guidare l'incorporazione di terapie potenzialmente salvavita nella cura del paziente.

 

fonte: BMJ

 

Riferimenti

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