Pubblicate le nuove linee guida sull'asma

L’asma è un serio problema della salute globale che interessa tutte le età e la cui prevalenza sta aumentando in molti Stati, specialmente nelle fasce di età più giovani. Nonostante il fatto che in diversi Paesi si sia osservata una riduzione delle ospedalizzazioni e delle morti per asma, questa patologia continua ad imporre un peso inaccettabile sui sistemi sanitari e sulla società.

La Global Initiative for Asthma fu stabilita nel 1993 dall’Istituto Nazionale per il cuore, i polmoni ed il sangue e dall’OMS, con lo scopo di aumentare la consapevolezza riguardo l’asma e creare un meccanismo che traducesse le evidenze scientifiche in una migliore cura per l’asma in tutto il mondo. Da qui, la creazione dei "Report GINA" o Global Strategy for Asthma Management and Prevention, documenti aggiornati annualmente dal 2002, che contengono le raccomandazioni per la pratica clinica ed in breve le evidenze a supporto.

Il 3 maggio 2022 sono state pubblicate sul sito web ufficiale le ultime linee guida (clicca qui per scaricare il documento completo) per la gestione dell’asma e sono molte le novità affrontate, troppe per poterle trattare tutte nel dettaglio, ma vediamo alcune delle più rilevanti.

Asma e COVID-19. Ulteriori evidenze hanno confermato che pazienti ben controllati con asma da lieve a moderata non sono ad aumentato rischio di COVID-19 grave, ma il rischio è più alto in quei pazienti che richiedono l’uso di corticosteroidi orali (OCS) ed in quelli ospedalizzati per asma grave. Inoltre, sebbene l’utilizzo di filtri in linea minimizzi il rischio di trasmissione durante l’esame spirometrico, sono ancora necessarie precauzioni, dal momento che molti pazienti tossiscono al termine della spirometria. È consigliato a tutti i pazienti asmatici di eseguire le vaccinazioni anti-SARS-CoV-2, le ulteriori dosi booster e le vaccinazioni antinfluenzali.

Sul sito web GINA è possibile trovare tutti i consigli sul COVID-19, aggiornati ogniqualvolta una nuova informazione diviene disponibile.

Diagnosi e gestione dell’asma in paesi a basso o medio reddito. Gran parte del peso della morbilità e mortalità dell’asma è sperimentato in paesi a basso e medio reddito in cui spesso la diagnosi differenziale include malattie respiratorie ed infezioni endemiche come la tubercolosi e l’HIV/AIDS. GINA sostiene fermamente le attuali iniziative impegnate per una risoluzione della World Health Assembly su un accesso equo a cure per l’asma ad un prezzo accessibile.

Definizione di asma lieve. Attualmente, la difficoltà di trattamento è alla base della definizione della severità dell’asma. Sebbene quella dell’asma grave sia ampiamente accettata e sia rilevante per l’uso nella pratica clinica, la definizione di asma lieve ed il suo utilizzo sono molto meno chiari. Pazienti e medici spesso presuppongono che "asma lieve" significhi nessun rischio e nessuna necessità di terapie di controllo, trascurando il fatto che circa il 30% delle morti per asma avvengono in persone con sintomi sporadici. Per questo le linee guida GINA propongono di tenere un dibattito delle parti interessate che permetta di raggiungere un accordo su se e come l’asma lieve possa essere definita e usata in futuro. Nel frattempo, suggeriscono di evitare il termine "asma lieve" nella pratica clinica, ove possibile, ma qualora utilizzato dovrebbe essere sempre accompagnato da un promemoria sui rischi di gravi riacutizzazioni e sulla necessità di terapie contenenti corticosteroidi inalatori (ICS).

Terapia in adulti e adolescenti. Nelle linee guida 2022, in particolare nella Box 3-5A, è rimarcata la presenza di due guide (track), dove la terapia di sollievo al bisogno con ICS-formoterolo (track 1) è da preferire in base alle evidenze di ridotto rischio di riacutizzazioni e di simile o migliore controllo dei sintomi rispetto ad una terapia di controllo con SABA (β2-agonisti a breve durata d’azione). In particolare, nuove evidenze hanno permesso di stabilire ai primi due step del trattamento la combinazione al bisogno di ICS-formoterolo a basse dosi, dimostrandone i migliori effetti rispetto ad altre terapie.

Come già raccomandato per i LABA (β2-agonisti a lunga durata d’azione), è stata sconsigliata la monoterapia con antimuscarinici a lunga durata d’azione (LAMA) per il trattamento dell’asma, dal momento che è stato riscontrato un aumentato rischio di riacutizzazioni gravi in pazienti che ricevevano LAMA senza ICS.  Nell’ultimo step dell’iter terapeutico (step 5) – quindi nelle forme più gravi di asma – è stato invece aggiunto un nuovo farmaco biologico, il tezepelumab, un anti-linfopoietina timica stromale (anti-TSLP). I pazienti che traggono maggiori benefici da questo anticorpo monoclonale, in particolare nel ridurre le riacutizzazioni gravi, sono quelli con alto numero di eosinofili ematici e alto FeNO.

OCS come ultima scelta. A causa del rischio di gravi effetti collaterali a lungo termine, la terapia di mantenimento con OCS dovrebbe essere considerata, in tutte le fasce di età, solo come ultima risorsa dopo che sono stati sfruttati al massimo gli altri trattamenti e se non è disponibile alcuna alternativa.

Gestione dell’asma acuta nelle strutture ospedaliere. Ad oggi, salbutamolo (albuterolo) è il broncodilatatore più comunemente utilizzato per la gestione dell’asma acuta. Numerosi studi nei dipartimenti d’emergenza su formoterolo ed uno studio su budesonide-formoterolo hanno dimostrato sicurezza ed efficacia simili al salbutamolo; saranno necessari ulteriori studi nei dipartimenti di primo soccorso e d’emergenza con ICS-formoterolo.  Tra i topic che dovranno essere approfonditi o affrontati de novo nei prossimi aggiornamenti delle linee guida GINA vi sono, tra gli atri: raccomandazioni sulla definizione di asma lieve, revisione delle prove sull’immunoterapia allergenica per via sottocutanea (SCIT) o sublinguale (SLIT) e l’utilizzo di strumenti e comunicazione digitali per la gestione dell’asma. 

BIBLIOGRAFIA

Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2022. Disponibile al link: https://ginasthma.org/gina-reports/