Dolore neuropatico: la nuova classificazione ICD-11 e gli approcci terapeutici

Nella popolazione mondiale, l'incidenza e la prevalenza del dolore neuropatico sono difficili da stimare a causa della mancanza di consenso su una definizione univoca. In una revisione sistematica sull'epidemiologia del dolore cronico è stata riscontrata una prevalenza tra il 3% e il 17%, mentre l'incidenza è stata calcolata in 3,9–42,0/100.000 persone/anno per la nevralgia post-erpetica; 12,6–28,9/100.000 persone/anno per nevralgia del trigemino; 15,3–72,3/100.000 persone/anno per PDN e 0,2–0,4/100.000 persone/anno per la nevralgia glossofaringea. Inoltre, dall’analisi è risultato che il dolore neuropatico è più diffuso tra le donne (60,5% dei pazienti), raggiunge un picco tra i 50 e i 64 anni ed è segnalato più frequentemente dai lavoratori manuali, nonché tra gli individui che vivono nelle aree rurali. (1)  

Le basi meccanicistiche dell'ipersensibilità al dolore sono complesse e la loro relazione con il processo patologico sottostante la malattia spesso resta poco chiara. (1)  La mancanza di test adeguati di solito preclude una valutazione approfondita e, sebbene gli studi di imaging e i test sensoriali quantitativi aiutino a chiarire importanti aspetti fisiopatologici del dolore, le attuali conoscenze sui meccanismi di genesi si basano ancora in gran parte su modelli animali. C’è da dire inoltre che anche tra i pazienti con la stessa causa sottostante di dolore neuropatico, i sintomi e i segni dolorosi di solito differiscono. (2)

 Le attuali evidenze scientifiche supportano l'uso di gabapentin, pregabalin e inibitori della captazione di noradrenalina e serotonina e l’impiego di antidepressivi triciclici. I cerotti cutanei che rilasciano lidocaina o capsaicina e l'iniezione sottocutanea di tossina botulinica offrono opzioni di trattamento topico. Gli oppioidi dovrebbero essere riservati ai pazienti che non rispondono alle altre alternative terapeutiche. Analgesici come i FANS non hanno dimostrato efficacia contro il dolore di origine neuropatica. (2)  Negli ultimi anni sono stati condotti diversi studi clinici per testare l'efficacia di nuovi approcci terapeutici al trattamento del dolore neuropatico.

É stata ad esempio valutata l’efficacia dei derivati della Cannabis sativa, una pianta complessa che contiene circa 100 cannabinoidi. Le nuove tecniche di stimolazione cerebrale transcranica non invasive rappresentano un approccio terapeutico utile nei pazienti con dolore neuropatico refrattario e includono la stimolazione magnetica transcranica ripetitiva (rTMS) e la stimolazione transcranica a corrente continua (tDCS). (1)

Anche la stimolazione della colonna dorsale (SCS) costituisce una terapia alternativa per i pazienti che non rispondono al trattamento standard. Si tratta di una tecnica invasiva che prevede la stimolazione delle colonne dorsali del midollo spinale mediante la somministrazione di impulsi elettrici a frequenze di circa 50 Hz che sono in grado di sopprimere l'ipereccitabilità neuronale centrale. (1)  

In ogni caso la gestione terapeutica del dolore neuropatico è a dir poco impegnativa e i farmaci raccomandati come trattamenti di prima linea forniscono un sollievo meno che soddisfacente in molti pazienti. (2)  

Per migliorare l’approccio diagnostico-terapeutico e per generare una migliore classificazione sistematica delle condizioni associate al dolore, l'Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore (IASP) ha istituito una Task Force che ha lavorato alla 11° revisione dell'ICD (Classificazione Internazionale delle Malattie e dei Problemi di Salute Correlati) in collaborazione con l'OMS. La classificazione è dedicata esclusivamente alle sindromi dolorose croniche, definite come dolore persistente o ricorrente di durata ≥ 3 mesi. (2)  

L'edizione completa e aggiornata dell’ICD-11 è stata presentata al Comitato Esecutivo dell'OMS e all'Assemblea Mondiale della Sanità a maggio 2019. La classificazione proposta differenzia il dolore neuropatico di origine periferica e centrale e comprende nove condizioni comuni associate a dolore persistente o ricorrente. Per quanto riguarda il dolore neuropatico periferico cronico le condizioni elencate nel documento sono: nevralgia del trigemino, dolore neuropatico cronico dopo lesione del nervo periferico, polineuropatia dolorosa, nevralgia posterpetica e radicolopatia dolorosa. (2)

Per il dolore neuropatico centrale cronico l’elenco comprende: dolore neuropatico centrale cronico associato a lesione del midollo spinale, dolore neuropatico centrale cronico associato a danno cerebrale, dolore cronico centrale post-ictus, dolore neuropatico centrale cronico associato a sclerosi multipla. (2)  

Il documento fornisce inoltre criteri minimi di possibile dolore neuropatico e descrive le indagini che meglio supportano una diagnosi definitiva. Contengono anche codici di estensione per la gravità del dolore (combinando intensità, angoscia e disabilità), caratteristiche temporali e fattori psicologici o sociali. (2)  Queste nuove disposizioni generano un prezioso strumento per l'assegnazione di un codice diagnostico, un’appropriata allocazione dei servizi sanitari e per la raccolta dei dati epidemiologici. Definizioni chiare combinate con una continua valutazione delle prove diagnostiche faciliteranno l'identificazione del paziente neuropatico, anche per l'arruolamento negli studi clinici, e promuoveranno la traduzione nella pratica clinica dei risultati della ricerca. (2)  

1. Cavalli E. et al., The neuropathic pain: An overview of the current treatment and future therapeutic approaches. Int J Immunopathol Pharmacol. 2019;33: 1-10.

2. Scholz J. et al., The IASP classification of chronic pain for ICD-11: chronic neuropathic pain. Pain. 2019 Jan;160(1):53-59.