Infezione da SARS-CoV-2 in pazienti con una storia di trombocitopenia trombotica immunitaria

La trombocitopenia trombotica immunitaria indotta da vaccino (VITT) è un effetto avverso protrombotico della vaccinazione contro la sindrome respiratoria acuta grave coronavirus 2 (SARS-CoV-2), una misura importante nella prevenzione della malattia grave da coronavirus 2019 (Covid-19). La VITT è causata da anticorpi anti-fattore 4 (PF4) attivanti le piastrine di immunoglobulina di classe G che sono stati raramente indotti da due vaccini Covid-19 basati su vettori di adenovirus, ChAdOx1 nCoV-19 (AstraZeneca) e Ad26.COV2.S (Johnson & Johnson/Janssen).

Tutti i vaccini disponibili contro il Covid-19 generano una risposta immunitaria contro la proteina spike SARS-CoV-2, il che desta preoccupazione sul fatto che la VITT possa essere innescata dalla reattività crociata tra PF4 e la proteina spike,  un'opinione che è stata rafforzata dal rilevamento degli anticorpi contro PF4 in alcuni pazienti con Covid-19.

 Nonostante gli incoraggianti studi in vitro che non hanno fornito prove di un legame tra le risposte immunitarie anti-SARS-CoV-2 e anti-PF4,  i ricercatori non sono stati in grado di fornire prove in vivo per escludere tale collegamento a causa della mancanza di un modello animale. Tuttavia, se entrambe le risposte immunitarie sono effettivamente collegate, i sopravvissuti al VITT che successivamente contraggono il Covid-19 dovrebbero avere un aumento degli anticorpi anti-PF4, potenzialmente anche riattivando la trombocitopenia o la trombosi.

Abbiamo eseguito una valutazione periodica dello stato degli anticorpi VITT (registro di studio, EUPAS45098) in una coorte di 69 pazienti con una storia di VITT che avevano ricevuto un vaccino Covid-19 vettore adenovirus. Di questi pazienti, 24 non hanno ricevuto dosi successive di un vaccino Covid-19; i restanti 45 pazienti hanno ricevuto dosi successive di un vaccino a RNA messaggero (mRNA) (il vaccino BNT162b2 [Pfizer–BioNTech] o il vaccino mRNA-1273 [Moderna]). Di questi pazienti, 31 hanno ricevuto una seconda dose e 14 una terza dose. Le caratteristiche dei pazienti sono fornite nella Tabella S1 nell'Appendice Supplementare , disponibile con il testo completo di questa lettera su NEJM.org. Dei 69 pazienti, il Covid-19 si è sviluppato in 11 (16%), tutti con sintomi lievi. Il Covid-19 si è verificato più frequentemente nei pazienti che avevano ricevuto solo il vaccino vettore adenovirus rispetto a quelli che avevano successivamente ricevuto una o due dosi di un vaccino mRNA (7 su 24 pazienti [29%] contro 4 su 45 pazienti [9% ]; P=0,04 secondo il test esatto di Fisher). Questa minore frequenza di Covid-19 sintomatico supporta il concetto di offrire ai pazienti con una storia di VITT una successiva vaccinazione con un vaccino SARS-CoV-2 basato su mRNA.

In tutti i pazienti che avevano contratto il Covid-19, un campione di sangue di follow-up ottenuto dopo il loro recupero era disponibile a una mediana di 2 settimane dopo l'inizio dell'infezione. Nessun aumento importante dei livelli di anticorpi PF4 si è sviluppato dopo il recupero da Covid-19. Nella maggior parte dei pazienti, le letture della densità ottica ripetute erano inferiori a quelle dell'ultimo campione ottenuto prima dell'inizio del Covid-19, un risultato coerente con il declino naturale intrinseco degli anticorpi anti-PF4. Nessun paziente ha avuto trombocitopenia ricorrente, trombosi nuova o ricorrente o regressione a un test di attivazione piastrinica positivo. Le nostre osservazioni forniscono prove in vivo che corroborano i nostri precedenti risultati in vitro che le risposte immunitarie contro la proteina spike SARS-CoV-2 (indotta da Covid-19 o uno qualsiasi dei vaccini Covid-19) e contro PF4 (indotta in associazione con VITT) sono indipendenti. La nostra scoperta che Covid-19 non restimola gli anticorpi anti-PF4 nei pazienti con una storia di VITT fornisce ulteriori approfondimenti sulla patogenesi di questo disturbo e può essere utile nel consigliare i pazienti in merito a un'ulteriore vaccinazione Covid-19 con un vaccino mRNA.

fontre: the new england journal of medicine