Long covid: dal Bmj una guida aggiornata per medici di famiglia e specialisti su sintomi e cure

Il British Medical Journal ha pubblicato una lunga e accurata guida per i medici dedicata al Long Covid con gli aggiornamento su farmaci e sintomi. Cominciamo col dire che il  termine "long covid" si riferisce a sintomi prolungati a seguito di infezione da SARS-CoV-2 che non sono spiegati da una diagnosi alternativa. Comprende i termini del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) "covid-19 sintomatico in corso" (sintomi della durata di 4-12 settimane) e "sindrome post covid-19" (sintomi oltre le 12 settimane), 

Epidemiologia

A metà del 2022, circa il 70% della popolazione adulta del Regno Unito era stata infettata da SARS-CoV-2. Di questi, quasi 2 milioni riferiscono che i sintomi del covid-19 persistono per più di quattro settimane; 807 000 (41% di tutte le persone con covid lungo) da più di un anno; e 403 000 (19%) per più di due anni.  Sulla base dei dati sulla forza lavoro della British Medical Association, un medico generico equivalente a tempo pieno con una dimensione media dell'elenco (circa 2000) ha circa 65 pazienti con covid lungo, 27 dei quali saranno malati da più di un anno e 12 per più di due anni. La maggior parte degli studi medici generici ha molti meno pazienti con un codice diagnostico covid lungo nella cartella clinica elettronica per una combinazione di ragioni, tra cui mancanza di presentazione, mancanza di riconoscimento e codifica inadeguata. Queste cifre non coprono i bambini che non rientrano nell'ambito di questo articolo. I tassi di covid lungo sono inferiori nelle persone che sono tripla vaccinate, ma la prevalenza di covid lungo (sintomi persistenti a 12-16 settimane dopo l'infezione da SARS-CoV-2 confermata in laboratorio) rimane alta al 5% per la variante delta e al 4,2% per l'omicron BA.2.

Sintomi e definizione del caso

Il long covid può essere diagnosticato in ritardo o non essere diagnosticato affatto, quindi sia i generalisti che gli specialisti dovrebbero prestare attenzione ad esso come differenziale, pur essendo consapevoli del fatto che i pazienti possono sviluppare altri sintomi persistenti dopo il covid-19 acuto che non sono necessariamente causati da covid19. Long covid è caratterizzato da una costellazione di sintomi generali e organo-specifici. Queste molteplici manifestazioni portano a difficoltà con le attività quotidiane come lavarsi e vestirsi, bassa tolleranza all'esercizio e ridotta capacità di lavorare (del tutto o in parte) e si traducono in una ridotta qualità della vita.

I sintomi si verificano in genere in più sistemi contemporaneamente, ma a volte prevale un sistema d'organo (p. es., cardiovascolare). Studi di fenotipizzazione hanno identificato diversi cluster di sintomi, con casi gravi caratterizzati da un maggior numero e intensità di sintomi e da una maggiore compromissione funzionale. Il long covid di alcuni pazienti segue un decorso abbastanza costante, mentre altri sperimentano sintomi ricaduti e reggenti, a volte con particolari trigger.

L'affaticamento, descritto da un paziente come “come il jet lag e la sbornia più gravi che abbia mai avuto”, è il sintomo più comune e può essere associato a una grave compromissione funzionale; è comune anche una ridotta tolleranza all'esercizio. Alcuni pazienti sviluppano un malessere post-esercizio (PEM) o un'esacerbazione dei sintomi post-esercizio (PESE), definita come un peggioramento dei sintomi a seguito di uno sforzo fisico o mentale, tipicamente da 12 a 48 ore dopo l'attività e della durata di giorni o (raramente) settimane. Il long covid ha evidenti (ma poco studiate) sovrapposizioni con stanchezza cronica ed encefalomielite mialgica. fornisce esempi di resoconti dei pazienti.

Domande poste dai pazienti

Perché ho avuto il long covid e cosa lo ha causato?

I sintomi (soprattutto l'affaticamento) possono persistere dopo molte malattie infettive, inclusi altri coronavirus come SARS e MERS. Ma non esiste una spiegazione chiara del motivo per cui un particolare individuo sviluppa il covid a lungo mentre un altro si riprende rapidamente. Il long covid è più comune in coloro che hanno avuto una malattia acuta più grave ma può verificarsi dopo una malattia lieve o addirittura asintomatica. È più comune nelle persone ricoverate in ospedale, di età compresa tra 35 e 69 anni, donne, che vivono in aree disagiate, che lavorano nel settore sanitario, sociale o educativo, con indice di massa corporea elevato e con più di un'attività preesistente condizione di salute limitante.

La causa alla base del long covid non è del tutto nota, ma probabilmente contribuiscono diversi meccanismi di interazione. Una risposta infiammatoria cronica di basso grado è correlata alla gravità dei sintomi in corso nei pazienti ricoverati in ospedale. Alcuni pazienti hanno evidenza di malattia microvascolare multiorgano caratterizzata da immunotrombosi e disfunzione endoteliale, e alcuni mostrano una risposta autoimmune, in cui il corpo inizia a riconoscere i propri tessuti e organi come estranei. Alcuni pazienti hanno danni neurologici indotti da covid, in particolare al sistema nervoso autonomo, che controlla le funzioni involontarie come la frequenza cardiaca. Essere malati cronici e con ricadute imprevedibili può portare alla perdita di lavoro, reddito e interazione sociale, che a sua volta può portare a una cattiva salute mentale.  Le disuguaglianze strutturali come la povertà, il sovraffollamento, le cattive condizioni di lavoro e l'impossibilità di accedere ai servizi sono importanti nello sviluppo e nel corso del covid-19 e possono costituire un contesto importante per il covid a lungo.

Quali indagini dovrei avere?

Il long covid colpisce i pazienti in modi e gradi diversi. Poiché una componente chiave dell'assistenza è l'analisi e la gestione dei fattori di rischio e delle comorbidità, non esiste un protocollo standard per la valutazione. Idealmente, ogni paziente dovrebbe avere una consultazione di persona che includa un'anamnesi completa, un esame clinico e una revisione delle comorbidità e delle circostanze sociali. Le indagini iniziali sono guidate dai sintomi predominanti e sono principalmente dirette ad escludere gravi diagnosi alternative. I pazienti potrebbero aver sentito parlare di test per la funzione immunologica e della coagulazione; tali test sono attualmente oggetto di intense ricerche, ma non hanno ancora un ruolo consolidato nella pratica clinica.

Quali trattamenti sono disponibili?

Come per le indagini, non esiste un protocollo standard per il trattamento del long covid. Sono stati progettati e realizzati programmi di recupero con l'obiettivo di migliorare la salute fisica e il benessere mentale. Il contenuto ottimale, il metodo di erogazione e la durata di questi programmi sono attualmente sconosciuti, ma in fase di studio. I programmi fino ad oggi sono stati modellati su esempi di successo come la riabilitazione polmonare e cardiaca, ma con modifiche sostanziali per gli adulti con covid da tempo che stanno gestendo in particolare la fatica e la PESE. Gran parte dei farmaci attuali sono diretti al controllo dei sintomi (paracetamolo o farmaci antinfiammatori non steroidei per febbre e dolori, antistaminici per sintomi allergici). elenca altri farmaci specifici per diversi gruppi di sintomi. I vaccini Covid possono aiutare i sintomi covid a lungo e dovrebbero essere discussi con tutti coloro senza controindicazioni che non sono già completamente vaccinati; si dovrebbe dire loro che il miglioramento può essere modesto e non tutti i pazienti ne traggono beneficio (anzi, alcuni possono manifestare un peggioramento dei sintomi).

Quando starò meglio?

L'andamento temporale del recupero è estremamente variabile. Circa due terzi dei pazienti che hanno sintomi persistenti a quattro settimane possono aspettarsi di guarire entro 12 settimane. Coloro che ancora non stanno bene a 12 settimane possono beneficiare di cure specialistiche multidisciplinari. Possono ancora migliorare, anche se a un ritmo più lento, ma molti pazienti sembrano stabilizzarsi e il loro decorso della malattia può fluttuare con esacerbazioni innescate da stress fisico o mentale. Al momento non è possibile prevedere quali pazienti guariranno entro poche settimane e quali svilupperanno una condizione a lungo termine.

Ho bisogno di vedere uno specialista?

Molte persone con long covid possono essere gestite in modo efficace nelle cure primarie, ma i sintomi della "bandiera rossa" (infografica) richiedono un rinvio e un'azione urgenti. Inoltre, alcuni pazienti: quelli con sintomi multipli gravi (soprattutto se sono compromesse sia la salute fisica che mentale), sintomi che persistono dopo una malattia acuta grave (p. es., un periodo in terapia intensiva), sintomi atipici, compromissione funzionale profonda (p. es., incapace di lavorare o frequentare l'università) e coloro che necessitano di conferma che l'autogestione o la riabilitazione assistita sono sicure e appropriate, beneficiano di un rinvio specialistico. Idealmente, ciò dovrebbe avvenire in una lunga clinica covid dedicata a "punto di ingresso singolo". Queste cliniche integrate che abbracciano l'assistenza primaria e secondaria offrono ai pazienti l'accesso a ulteriori indagini e altri specialisti (in genere tra cui medicina respiratoria, cardiologia, neurologia, medicina riabilitativa, terapisti e psicologi). Non tutte le località dispongono di tali servizi e, in loro assenza, un'accurata anamnesi e una valutazione clinica dovrebbero consentire di indirizzare il servizio di assistenza secondaria più appropriato. Poiché i servizi sanitari in molte aree sono attualmente molto limitati, alcuni pazienti potrebbero subire notevoli ritardi anche quando il loro rinvio soddisfa i criteri locali. Le cure di supporto e il controllo dei sintomi da parte del team di assistenza primaria possono essere utili nel frattempo.

E se non sto migliorando?

Le prime ricerche sulla gestione del covid-19 post-acuto presumevano (esplicitamente o implicitamente) che i pazienti si sarebbero ripresi, anche se lentamente. I lunghi servizi specialistici covid nel Regno Unito sono stati progettati attorno a questo presupposto e si sono concentrati su valutazione, riabilitazione, terapia occupazionale e supporto psicologico. A trenta mesi dall'inizio della pandemia, è chiaro che questo approccio aiuta molti ma non tutti i pazienti e che, per una minoranza sostanziale, "recupero" significa attualmente sviluppare la capacità di gestire l'energia limitata, il dolore continuo, i limiti cognitivi e le riacutizzazioni in corso in quella che è diventata una condizione a lungo termine. Oltre alla ricerca per caratterizzare forme persistenti di covid a lungo termine e testare terapie mirate, sono necessari modelli di assistenza continua integrata più simili a quelli per altre condizioni a lungo termine come diabete, insufficienza cardiaca o dolore cronico, compresa la valutazione e il costo del contributo di assistenza primaria a qualsiasi servizio di questo tipo. Sono necessari servizi interdisciplinari basati sulla comunità e supporto e formazione adeguati per gli operatori sanitari per migliorare rapidamente l'assistenza e i servizi per il numero crescente di persone che vivono da tempo con il covid.

fonte: BMJ