Strategie anestetiche peri-operatorie nella prevenzione della sindrome dolorosa regionale complessa: stato dell’arte e prospettive.

Abstract

La sindrome dolorosa regionale complessa (CRPS) è una complicanza post-operatoria significativa nella chirurgia della mano. Tecniche anestetiche come WALANT, IVRB e blocco del plesso ascellare sono state valutate per la prevenzione. WALANT risulta promettente per efficacia e vantaggi economici, mentre IVRB e blocco ascellare mostrano risultati variabili. Tuttavia, la qualità delle evidenze è limitata. Servono studi controllati per definire il ruolo di queste tecniche nella prevenzione e nella riduzione delle recidive di CRPS.

La sindrome dolorosa regionale complessa (complex regional pain syndrome, CRPS) è una condizione clinica insidiosa, caratterizzata da dolore neuropatico cronico, allodinia, iperalgesia e alterazioni sensoriali e motorie localizzate. Si distingue in due forme: la CRPS di tipo I, che si presenta senza lesioni nervose identificabili, e la CRPS di tipo II, associata a una lesione nervosa specifica. In entrambe le forme, possono manifestarsi edema, rigidità articolare, alterazioni della temperatura e del colore cutaneo, cambiamenti nella consistenza della pelle e anomalie della sudorazione. La diagnosi si basa sui criteri di Budapest, attualmente il riferimento clinico più utilizzato.

Nel contesto della chirurgia della mano, l’insorgenza post-operatoria di CRPS è una complicanza significativa. L’incidenza varia in base all’intervento: almeno l’1,9% nei pazienti sottoposti a intervento di rilascio del tunnel carpale, il 2% dopo fasciectomia per Dupuytren e fino al 22% nei soggetti operati per fratture del polso o della mano. Nei pazienti con anamnesi positiva per CRPS, il rischio di recidiva può raggiungere il 73%.

Nonostante l’ampiezza della letteratura scientifica, la gestione della CRPS resta complessa e le evidenze disponibili sono spesso di qualità da scarsa a moderata. Le strategie preventive sono ancora poco esplorate, limitate a pochi interventi farmacologici come l’assunzione di vitamina C, la cui efficacia ha fornito risultati contrastanti. Alla luce della fisiopatologia della CRPS – che coinvolge meccanismi infiammatori, nocicettivi e il sistema nervoso simpatico – si è sviluppato interesse per l’impiego di tecniche anestetiche peri-operatorie nella prevenzione.

Le principali tecniche analizzate sono:

1. anestesia locale senza laccio emostatico (WALANT),
2. blocco endovenoso regionale (IVRB),
3. blocco del plesso ascellare.

WALANT

La tecnica WALANT (Wide Awake Local Anesthesia No Tourniquet), inizialmente sviluppata per ottimizzare i tempi chirurgici, si è dimostrata promettente nella prevenzione della CRPS. Oltre al possibile effetto preventivo, WALANT offre vantaggi logistici ed economici: eliminazione del digiuno pre-operatorio, degenza breve, riduzione dei costi (in media 1.025,34 dollari di risparmio rispetto al blocco del plesso ascellare per tunnel carpale e dito a scatto), assenza di consulenze anestesiologiche e possibilità di eseguire più interventi giornalieri. L’effetto collaterale più frequente è la formazione di ematomi, attribuita all’assenza del laccio emostatico, ma senza rilevanza clinica.

IVRB

Il blocco endovenoso regionale (IVRB), che prevede l’iniezione di un anestetico locale in una vena dell’arto isolato da un laccio emostatico, ha fornito risultati eterogenei in termini di prevenzione della CRPS. Alcuni studi hanno valutato l’efficacia dell’associazione di farmaci adiuvanti alla lidocaina, al fine di potenziare l’effetto analgesico e modulare la risposta simpatica implicata nella fisiopatologia della sindrome. L’aggiunta di clonidina alla lidocaina non ha modificato l’incidenza della CRPS, mentre l’uso della guanetidina è stato associato a un’incidenza del 12,8%, accompagnata da convulsioni, ipotensione e nausea. Tuttavia, queste conclusioni derivano da un solo studio condotto su interventi chirurgici più invasivi, limitandone la generalizzabilità.

Blocco del plesso ascellare

Tecnica consolidata nella chirurgia della mano, il blocco del plesso ascellare ha mostrato incidenze di CRPS comprese tra lo 0% e l’11,3%. Tuttavia, nessuno studio ha riportato differenze statisticamente significative rispetto all’IVRB. Anche in questo caso, la qualità delle evidenze risulta limitata.

Tutti gli studi analizzati presentano rischi metodologici significativi, con bias da moderato ad elevato, campioni ridotti e scarsa potenza statistica. La CRPS non è stata spesso un endpoint primario, e variabili come tipo di intervento, comorbilità e gestione post-operatoria non sono state sistematicamente controllate. Inoltre, la maggior parte degli studi ha considerato interventi chirurgici semplici, rendendo difficile l’estensione dei risultati a procedure complesse come artrodesi o riparazione di fratture esposte.

La prevenzione della CRPS mediante tecniche anestetiche è un ambito di grande interesse, ma ancora privo di solide evidenze cliniche. Tra le metodiche esaminate, WALANT si distingue per i potenziali benefici sia sul piano preventivo che organizzativo ed economico. Tuttavia, la scarsità di studi randomizzati controllati impone cautela. Saranno necessari studi di alta qualità per confermare l’efficacia delle tecniche analizzate e per esplorare nuove strategie nella prevenzione delle recidive di CRPS.

Referenze: 

Chua M, Ratnagandhi A, Seth I, Lim B, Cevik J, Rozen WM. The Evidence for Perioperative Anesthetic Techniques in the Prevention of New-Onset or Recurrent Complex Regional Pain Syndrome in Hand Surgery. J Pers Med. 2024 Aug 4;14(8):825. doi: 10.3390/jpm14080825.