Abstract

Il paradigma della rigida distinzione tra Psoriasi (PsO) e Dermatite Atopica (AD) è superato dall'emergere del fenotipo di overlap PsO-AD. Questa "area grigia" immunologica, alimentata da difetti della filaggrina e disbiosi, presenta una co-attivazione citochinica mista. La gestione clinica evolve verso una dermatologia di precisione: l'uso di JAK-inibitori e terapie guidate da biomarcatori omici permette di colpire selettivamente l'endotipo prevalente, personalizzando l'algoritmo terapeutico.

Psoriasi (PsO) e dermatite atopica (AD) sono dermatosi infiammatorie croniche tradizionalmente considerate entità distinte dal punto di vista immunopatogenetico. La PsO è guidata dall'asse Th1/Th17, con il ruolo centrale delle citochine IL-17A, IL-22 e IL-23 nella proliferazione cheratocitaria. Al contrario, l'AD è dominata da una risposta Th2 e dalle citochine IL-4 e IL-13, responsabili della disfunzione di barriera e del prurito cronico. Tuttavia, l'evidenza clinica recente ha messo in discussione questa rigida polarizzazione. È emerso un sottogruppo di pazienti caratterizzato da un fenotipo di overlap PsO–AD, in cui le caratteristiche istologiche e molecolari delle due patologie coesistono. Questa "area grigia" suggerisce una plasticità dei pathway infiammatori che può complicare il percorso diagnostico. Il fenotipo di overlap riflette un’interazione complessa tra pathway immunitari apparentemente opposti: nei pazienti affetti si osserva infatti una co-attivazione degli assi Th17 e Th2, con livelli aumentati di IL-17A, IL-23, IL-4 e IL-13. Questo assetto immunologico misto contribuisce a generare un quadro infiammatorio eterogeneo che sfuma i confini tradizionali tra psoriasi e dermatite atopica.

La suscettibilità al fenotipo di overlap PsO-AD è modulata da un’interazione complessa di fattori genetici. Tra i più rilevanti emergono le mutazioni loss-of-function del gene della filaggrina (FLG), che compromettono l’integrità della barriera epidermica aumentando la permeabilità cutanea a irritanti, allergeni e microrganismi. Questa disfunzione favorisce sia l’infiammazione Th2 tipica dell’AD che l’attivazione di pathway Th17. Parallelamente, polimorfismi del gene IL23R possono potenziare la segnalazione mediata da IL-23, sostenendo la risposta Th17 e contribuendo alla persistenza dell’infiammazione cutanea. Anche la via dell’IL-36, appartenente alla famiglia dell’IL-1, è stata recentemente implicata nell’amplificazione delle risposte immunitarie innate e nella modulazione dell’attività cheratinocitaria. Accanto ai fattori genetici, anche quelli ambientali giocano un ruolo determinante: la disbiosi cutanea, in particolare la colonizzazione da Staphylococcus aureus, può favorire la produzione di citochine Th2 e Th17 attraverso la liberazione di superantigeni. Inoltre, lo stress cronico, tramite l’attivazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene, contribuisce all’aumento di mediatori pro-infiammatori come IL-17, IL-22 e IL-23, aggravando l’infiammazione cutanea.

Dal punto di vista clinico, questi pazienti possono presentare placche psoriasiformi associate a caratteristiche eczematose, prurito intenso, eritema e lichenificazione. Non è raro osservare la coesistenza di placche ben demarcate e squamose tipiche della psoriasi con localizzazioni flessorie, escoriazioni e iperpigmentazione proprie della dermatite atopica cronica. Questa sovrapposizione fenotipica rende spesso complessa la diagnosi differenziale e può richiedere un approccio integrato che combini valutazione clinica, istopatologia e analisi dei biomarcatori infiammatori.

L’approfondimento dei meccanismi molecolari dell’overlap PsO-AD sta rivoluzionando l'algoritmo terapeutico. In questo contesto, gli inibitori delle Janus chinasi (JAKi) emergono come l’opzione più versatile: la loro capacità di modulare simultaneamente diverse vie di segnalazione (IL-4, IL-13, IL-17 e IL-22) permette di agire trasversalmente su entrambi i pathway patogenetici.

Accanto ai JAKi, nuove frontiere includono l'antagonismo del recettore dell'IL-36, già efficace nelle forme psoriasiche iper-infiammatorie e potenzialmente risolutivo nei fenotipi misti. La scelta clinica è sempre più guidata dall'identificazione di biomarcatori immunologici:

• Assetto Th17-orientato: elevati livelli di IL-17 o IL-22 suggeriscono il ricorso a farmaci anti-Th17.
• Assetto Th2-dominante: la prevalenza di IL-4 e IL-13 orienta verso terapie dirette contro l'asse atopico.

L'integrazione di tecnologie avanzate, quali la proteomica e il single-cell RNA sequencing, sta permettendo di mappare con precisione gli endotipi infiammatori. Questo approccio multi-omico trasforma la gestione clinica in una dermatologia realmente personalizzata, adattando il trattamento al profilo immunologico unico di ogni singolo paziente.

In conclusione, il fenotipo di overlap tra psoriasi e dermatite atopica rappresenta un paradigma emergente della complessità delle malattie infiammatorie cutanee. Una migliore comprensione dei meccanismi immunologici e l’adozione di strategie terapeutiche guidate dai biomarcatori potrebbero migliorare significativamente la gestione clinica e gli outcome dei pazienti.

Referenze:

• Marzouk S, Lio P. Psoriasis and Atopic Dermatitis Overlap: Pathogenesis and Therapeutic Considerations for the Clinician. Dermatitis. 2026 Feb 19:17103568251378145. doi: 10.1177/17103568251378145.