"Certo la spesa sanitaria pro capite - precisa Elena Cantù, una delle firme del rapporto - in Italia è più bassa di quella dei principali partner europei e il contenimento della spesa sanitaria pubblica non ha determinato un rilevante shift verso la spesa privata". La presenza del privato è in forte crescita invece in relazione alla copertura dei nuovi bisogni. Un esempio? L'incidenza delle strutture residenziali private accreditate è passata dal 5% del 1997 al 73% del 2007. "Rileviamo però una progressiva erosione - prosegue - anche per effetto della crisi, di quel 'vantaggio di costo' che ha tradizionalmente caratterizzato la sanità italiana in termini di incidenza della spesa pubblica sul Pil". Se poi dallo sguardo d'insieme si passa all'analisi della situazione Regione per Regione, emerge il puzzle italiano. "Le Regioni che hanno accumulato i disavanzi più contenuti dal 2001 al 2009 sono la Lombardia (40 euro pro capite) e la provincia di Trento (103). Il Friuli vanta addirittura un avanzo pro capite di 130 euro", elencano i ricercatori. Il disavanzo medio a livello nazionale si è ridotto leggermente, passando da 3,3 miliardi di euro a poco meno di 3,3 miliardi nel 2009, dal momento che l'aumento percentuale del finanziamento complessivo del Ssn (oltre 106 miliardi nel 2009) è stato del 2,6% rispetto al 2008, dunque leggermente superiore alla crescita subita dalla spesa (2,4%). Il risultato è che il disavanzo complessivo accumulato nel periodo 2001-2009 ammonta a 35,8 miliardi di euro di cui 26,2 (il 73,3%) sono rimasti a carico dei bilanci regionali, mentre il resto è stato coperto da assegnazioni dello Stato. A livello regionale il tasso di crescita della spesa pubblica corrente in sanità (2009 rispetto al 2008) mostra variazioni percentuali che vanno dal +6% registrato nella Provincia autonoma di Trento al -2,2% di Bolzano. I piani di rientro riescono a contenere la crescita della spesa, "ma non necessariamente a questo corrisponde un miglioramento del servizio", sottolinea Cantù. Comunque l'aumento medio nelle Regioni interessate dai piani è fermo all'1%, contro il 3% registrato in media nelle altre Regioni. La piaga del Sud Italia sono piuttosto le fughe di pazienti che fanno sì che il saldo della mobilità interregionale sia profondamente negativo, con conseguente aumento della spesa pro capite in tutte le Regioni meridionali (Molise escluso), con una Calabria da record in termini di scarsa attrattività. La diversità dei deficit accumulati nelle Regioni italiane, sottolineano i ricercatori, "si manifesta nonostante il forte impatto 'perequativo' delle regole di riparto". Una diversità che "con il federalismo potrebbe diventare difficilmente sostenibile", avvertono Cantù e gli autori del report. "Con le regole attuali - spiega la curatrice dell'indagine - alcune Regioni (in particolare la Lombardia) finiscono per poter destinare al proprio servizio sanitario meno del 6% del Pil regionale,mentre altre come Molise, Campania, Puglia Calabria e Sicilia possono spingersi fino a oltre il 10% del proprio Pil. Non è irrealistico pensare che le Regioni del primo gruppo possano voler destinare una quota di risorse più consistente (simile a quella di aree europee simili per ricchezza e sviluppo), riducendo il contributo alla solidarietà redistributiva".

Il federalismo italiano sarà di fatto "sempre più asimmetrico - concludono i ricercatori - Anche perché, nei fatti, molte Regioni (quasi tutte quelle del Centro-Sud) sono state private almeno temporaneamente dell'autonomia, tramite l'assoggettamento ai piani di rientro e, in alcuni casi, il commissariamento. Piani che però risultano avere un'efficacia limitata".