Fratture da fragilità in gravidanza: come gestire al meglio il trauma ortopedico.

Abstract

Il trauma in gravidanza presenta sfide complesse per la gestione congiunta della salute materna e fetale. Richiede un approccio multidisciplinare, riducendo l’esposizione alle radiazioni, scegliendo il timing chirurgico adeguato e utilizzando farmaci sicuri. Fondamentali sono la tromboprofilassi, la gestione del dolore e il follow-up per prevenire complicanze.

La gravidanza generalmente favorisce la salute ossea grazie agli estrogeni e all’aumento del calcitriolo, che potenzia l’assorbimento di calcio. Inoltre, il rimodellamento osseo cresce, con cali variabili della densità ossea. La perdita ossea nel periodo post-partum, invece, è un fenomeno comune, anche in assenza di allattamento, ed è attribuibile al calo degli estrogeni e all’aumento della PTHrP, una proteina che stimola il riassorbimento osseo. Questa perdita è generalmente transitoria e tende a regredire dopo lo svezzamento, con un recupero che risulta accelerato dall’attività fisica. Tuttavia, in rari casi può insorgere l’osteoporosi associata a gravidanza e allattamento (Pregnancy and Lactation-associated Osteoporosis, PLO), condizione caratterizzata da fragilità ossea e rischio di fratture, in particolare al rachide e all’anca, anche senza traumi. Descritta per la prima volta nel 1955, la PLO si presenta con dolore localizzato e colpisce più facilmente donne con bassa densità ossea preesistente, storia familiare di osteoporosi, disturbi alimentari, malattie infiammatorie intestinali o condizioni genetiche. Fattori di rischio includono età materna >30 anni, fumo, carenza di vitamina D e terapie farmacologiche come glucocorticoidi o antiepilettici. Anche condizioni croniche, interventi di chirurgia bariatrica e fattori specifici della gravidanza possono compromettere la salute ossea. In caso di fratture femorali, le opzioni di fissazione includono la placca a cielo aperto e il chiodo endomidollare. Studi evidenziano che l’uso della placca richiede una minore esposizione alle radiazioni rispetto al chiodo endomidollare, poiché quest’ultimo comporta manovre più complesse sotto fluoroscopia prolungata. L’obiettivo primario deve essere ridurre al minimo l’esposizione alle radiazioni, senza compromettere la riduzione e stabilizzazione della frattura. Sebbene le tecniche percutanee mininvasive siano sempre più diffuse, esse richiedono elevata esposizione radiologica cumulativa e, pertanto, non sono raccomandate nelle pazienti gravide. In presenza di un rischio radiologico elevato, può essere preferibile ricorrere a tecniche di fissazione a cielo aperto, meglio controllabili e più rapide sotto il profilo dell’esposizione radiologica.

La fissazione ortopedica definitiva può causare dolore post-operatorio importante, richiedendo l’uso di analgesici e miorilassanti. Nelle pazienti gravide, la gestione del dolore è complessa per la sicurezza fetale, specie per il rischio di depressione respiratoria neonatale legata all’uso degli oppioidi. In caso di interventi l’anestesia epidurale è preferibile rispetto alla somministrazione di farmaci sistemici, e una combinazione con anestesia spinale può essere l’ideale. I miorilassanti non attraversano la placenta e non risultano teratogeni: tra questi, la ciclobenzaprina è considerata uno dei più sicuri per la salute fetale. I FANS sono controindicati oltre la 31ª settimana a causa del rischio che comportano sulla funzionalità del dotto arterioso. Per la gestione del dolore lieve in gravidanza si raccomanda quindi l’uso del solo paracetamolo. La sicurezza farmacologica varia con l’età gestazionale, richiedendo un’attenta selezione e un costante monitoraggio.

Il trattamento del trauma agli arti inferiori durante la gravidanza, come nel caso di una frattura femorale, presenta sfide cliniche uniche che richiedono un approccio multidisciplinare. La gestione deve considerare la sicurezza della madre e del feto. Ecco alcuni aspetti chiave:

1. complicanze post-operatorie: le preoccupazioni principali riguardano gli eventi tromboembolici, che sono particolarmente rilevanti durante la gravidanza e dopo interventi ortopedici;
2. tromboprofilassi e farmaci: la gestione della tromboprofilassi durante e dopo l’intervento ortopedico è fondamentale. L’uso di eparina a basso peso molecolare (LMWH) è raccomandato, con sospensione temporanea 24 ore prima del parto cesareo per ridurre il rischio di complicazioni emorragiche durante l’anestesia. Una volta eseguito il parto, la terapia anticoagulante può essere ripresa. Il posizionamento di filtri nella vena cava inferiore può rappresentare una misura preventiva nei casi ad alto rischio, mentre il fondaparinux (farmaco anticoagulante sintetico utilizzato per prevenire e trattare la formazione di coaguli di sangue) ha dimostrato una maggiore sicurezza con un rischio ridotto di complicanze trombotiche e emorragiche rispetto a LMWH;
3. recupero osseo: la gestione della salute ossea post-operatoria è cruciale, specialmente nelle pazienti con sospetta PLO. Dopo l’intervento, è essenziale monitorare la densità ossea attraverso assorbimetria a raggi X a doppia energia (DXA). La supplementazione con calcio e vitamina D è raccomandata per supportare la salute ossea durante il recupero;
4. gestione del dolore: la gestione del dolore post-operatorio deve bilanciare il comfort materno con la sicurezza fetale;
5. gestione pre- e post-operatoria: la mobilizzazione precoce e una riabilitazione strutturata sono essenziali per il recupero funzionale;
6. educazione e follow-up: è cruciale sensibilizzare i professionisti sanitari e le pazienti sull’importanza di un trattamento ortopedico tempestivo durante la gravidanza e sugli interventi appropriati per ridurre i rischi. Un follow-up con un endocrinologo per monitorare la massa ossea, insieme a una corretta gestione dei farmaci e della tromboprofilassi, è essenziale per il recupero della paziente e la prevenzione di complicanze future.

In definitiva, la gestione del trauma ortopedico in gravidanza richiede un equilibrio tra il trattamento della madre e la protezione del feto, integrando prevenzione delle complicanze, controllo del dolore e tutela della salute ossea. Serviranno ulteriori studi per approfondire il campo di intervento e definire linee guida basate su evidenze scientifiche.

Referenze: Tîrnovanu SD et al. Femoral Fracture in Pregnancy: A Case Report and Review of Data from the Literature. Life (Basel). 2025 Apr 4;15(4):601. doi: 10.3390/life15040601. PMID: 40283155; PMCID: PMC12029064.