Abstract

L’osteoporosi gravidica è una forma rara che si manifesta durante la gravidanza e l’allattamento, con le fratture vertebrali come principale espressione clinica. La perdita ossea è correlata a cambiamenti fisiologici dei livelli ormonali e minerali, sebbene l’eziologia esatta resti incerta. La diagnosi precoce e il trattamento, che comprende l’uso di integratori di calcio, vitamina D e farmaci, come bifosfonati e teriparatide, sono cruciali per prevenire ulteriori fratture. È necessario approfondire la condizione e sviluppare linee guida specifiche per una gestione ottimale.

Durante la gravidanza aumenta il riassorbimento osseo, mentre la formazione ossea resta bassa per poi crescere verso la fine della gestazione. Le biopsie ossee mostrano un picco di riassorbimento nel primo trimestre, seguito da un recupero osseo verso il momento del parto. Durante l’allattamento, il riassorbimento continua a prevalere, ma aumenta anche la formazione ossea, grazie al peptide correlato al paratormone (PTHrP). Dopo lo svezzamento, il riassorbimento diminuisce rapidamente e la formazione ossea torna ai livelli pre-gravidici, favorendo il recupero. La gravidanza e l’allattamento causano cambiamenti nel metabolismo osseo, con l’allattamento che esercita uno stress maggiore sullo scheletro materno. Questi cambiamenti sono solitamente reversibili, e la maggior parte delle donne non sviluppa fratture. Quando si verificano fratture da fragilità in gravidanza o allattamento, si parla di osteoporosi associata alla gravidanza (Pregnancy and Lactation-associated Osteoporosis, PLO). La sua incidenza non è chiara: recenti stime parlano di 460 casi/milione di nascite in Giappone e 6,8/100.000 gravidanze a Edimburgo, valori significativamente superiori rispetto alle stime precedenti (4–8/ milione). L’età media delle donne colpite è 35,7 anni, con prevalenza caucasica. La patogenesi è incerta, ma si ipotizza un ruolo combinato di bassa densità minerale ossea (BMD) preesistente, perdita ossea fisiologica, pressione meccanica sulla colonna e lassità legamentosa dovuta a cambiamenti ormonali. Fattori di rischio identificati includono indice di massa corporea (BMI - Body Mass Index) <18, scarsa attività fisica in gioventù e familiarità per osteoporosi (es. il 53% dei parenti di pazienti con PLO presentano osteoporosi vs il 15% dei controlli). Studi genetici in Germania hanno individuato mutazioni in LRP5, WNT1, COL1A1/COL1A2 nel 50% delle pazienti, con un caso di mutazione in ALPL (ipofosfatasia). Disturbi riproduttivi come amenorrea, anovulazione e infertilità sono più comuni nelle donne con osteoporosi gravidica. Dopo il parto, nelle donne con osteoporosi gravidica, le biopsie dell’osso mostrano che gli osteoblasti (le cellule deputate alla formazione dell’osso) sono presenti in numero normale, ma funzionano poco, quindi l’osso si rinnova meno. Le immagini ottenute con tecniche avanzate mostrano una forte perdita di densità ossea nel polso (soprattutto nell’osso trabecolare, la parte interna più spugnosa) e un assottigliamento dell’osso compatto. Nella tibia, la perdita è meno evidente grazie al fatto che il peso corporeo stimola l’osso. Anche nella parte bassa della schiena (colonna lombare), le donne con PLO hanno una densità ossea più bassa rispetto a donne sane o con osteoporosi non legata alla gravidanza.

I sintomi più comuni della PLO sono dolore lombare e riduzione della statura, dovuti a fratture vertebrali, che rappresentano la manifestazione clinica più frequente. Altri siti di frattura includono anca, sacro, omero e coste. Le recidive in gravidanze successive sono frequenti: nello studio condotto da Kyvernitakis e colleghi, che ha incluso 107 pazienti seguite per 6 anni, su 30 donne, che hanno avuto una successiva gravidanza, sei (20%) hanno sofferto di nuove fratture correlate a PLO. Risultati comparabili sono emersi nel gruppo di studio Laroche, dove 2 donne su 7 con PLO che sono rimaste incinte, hanno avuto una nuova frattura entro 36 mesi. Il recupero è lento: il 59% riferisce dolore per oltre tre anni, con impatto su mobilità, cura del neonato e benessere psicologico.

La forma non vertebrale più grave è l’osteoporosi transitoria dell’anca (Transient Osteoporosis of the Hip, TOH). L’età media delle donne colpite è tra i 32 e i 35 anni, con comparsa nel terzo trimestre o subito dopo il parto. I sintomi includono dolore acuto all’anca irradiato all’inguine, zoppia, limitazione del movimento, incapacità a camminare e rischio di frattura. I dati epidemiologici sono scarsi: si contano solo 73 casi clinici e uno studio su 33 pazienti. Il 26% dei casi può essere bilaterale, e le fratture si verificano nel 6–12% di essi. Fattori predisponenti includono scarsa attività fisica, problemi dentali infantili e immobilizzazione durante la gravidanza. Le cause non sono note, ma si ipotizzano cambiamenti ossei e ormonali, compressione venosa da parte dell’utero e stress sul nervo otturatore. La diagnosi si effettua tramite risonanza magnetica, che mostra edema midollare diffuso nel femore. In alcuni casi clinici, la BMD di anca e colonna era inferiore del 20% rispetto alla media. Il trattamento della TOH prevede di evitare il carico, sospendere l’allattamento e valutare terapie post-parto. Il decorso è solitamente di 2–6 mesi, ma sono stati riportati casi di recidive.

Il mal di schiena da fratture vertebrali nella PLO viene trattato con analgesici e indicazioni sul carico e la mobilità. Tuttavia, non esistono linee guida specifiche per il trattamento della bassa densità minerale ossea nella PLO. Alcuni medici optano per un approccio osservazionale, basandosi sul recupero fisiologico post-partum o post-svezzamento. Alle pazienti viene spesso consigliato di interrompere o limitare l’allattamento per facilitare il recupero osseo. È essenziale correggere carenze di calcio e vitamina D con supplementi. Al di là delle misure conservative, la terapia prevede l’uso di farmaci anti-riassorbitivi (come bifosfonati e denosumab) o anabolici (teriparatide) per favorire il recupero e prevenire le recidive, vista l’elevata incidenza di nuove fratture dopo quelle iniziali.

In conclusione, nonostante i progressi ottenuti nella comprensione della PLO, restano tante incertezze ancora su incidenza, cause e trattamento. Mancano, inoltre studi su quanto effettivamente la PLO condizioni la qualità della vita, linee guida ufficiali, registri internazionali e dati di sicurezza a lungo termine per i farmaci impiegati in età fertile. In definitiva manca una reale consapevolezza della malattia tra i professionisti della salute e un’opportuna presa in carico delle pazienti colpite da questa rara forma di osteoporosi giovanile.

Referenze: Gak N, Abbara A, Dhillo WS, Keen R, Comninos AN. Current and future perspectives on pregnancy and lactation-associated osteoporosis. Front Endocrinol (Lausanne). 2024 Dec 5;15:1494965. doi: 10.3389/fendo.2024.1494965. PMID: 39703866; PMCID: PMC11655223.