Procedure più semplici e uniformi, minori differenze tra Comitati etici e Regioni, regole nazionali per garantire la continuità delle terapie e una raccolta strutturata dei dati clinici. Sono le cinque direttrici indicate dal progetto CURa per aggiornare la disciplina dell'uso compassionevole dei farmaci e ridurre le disparità nell'accesso precoce alle terapie. Le proposte sono contenute in un Position Paper presentato dall'Associazione farmaceutici industria (Afi), realizzato con il supporto non condizionante di Roche e il contributo operativo di Iqvia. Il documento è il risultato di interviste a Comitati etici, società scientifiche, istituzioni, associazioni dei pazienti, study coordinator e aziende farmaceutiche.

L'uso compassionevole consente l'accesso gratuito a un medicinale non ancora commercializzato o autorizzato per una diversa indicazione per pazienti affetti da patologie gravi e privi di valide alternative terapeutiche. In Italia è disciplinato dal decreto ministeriale del 7 settembre 2017 e richiede il parere favorevole del Comitato etico e la disponibilità dell'azienda produttrice a fornire gratuitamente il farmaco.

Uso compassionevole, procedure diverse possono creare disparità di accesso

Uno dei principali problemi individuati dal Position Paper riguarda la difformità delle procedure e delle interpretazioni adottate da Comitati etici, Regioni e centri clinici. Il progetto CURa propone quindi di razionalizzare i processi autorizzativi attraverso un'approvazione centralizzata dei programmi, riducendo gli adempimenti oggi a carico delle strutture e delle aziende. Il documento chiede inoltre maggiore certezza normativa, a partire dalle definizioni di "patologia grave" e "assenza di valida alternativa terapeutica".

Il problema dell'uniformità assume una particolare rilevanza per l'equità di accesso alle terapie. "Il vero nodo centrale è garantire procedure identiche in ogni Regione, evitando che il Cap di residenza crei inaccettabili discriminazioni tra pazienti di serie A e di serie B", afferma la senatrice Elisa Pirro, componente della Commissione Affari sociali del Senato.

Secondo Pirro, l'uso compassionevole può contribuire in alcuni casi a rispondere alla mancanza di procedure di accesso precoce ai farmaci, ma non rappresenta una soluzione definitiva a un problema che richiede regole omogenee sull'intero territorio nazionale.

Documenti standard e una governance coordinata tra centri, aziende e Aifa

La terza direttrice individuata dal Position Paper riguarda la creazione di una governance più strutturata tra centri clinici, aziende farmaceutiche e Aifa. Tra le proposte figurano l'introduzione di modelli standard nazionali per il consenso informato, la motivazione clinica e la documentazione relativa alla fornitura gratuita dei medicinali, insieme alla semplificazione delle procedure di importazione. "L'accesso precoce dei medicinali è fondamentale in una società che voglia dirsi avanzata", sottolinea Paola Minghetti, vicepresidente di Afi, secondo la quale è necessario aggiornare una normativa elaborata prima dell'affermazione di alcune delle attuali prospettive terapeutiche.

Tra gli aspetti da affrontare rientra anche la gestione dei medicinali somministrati in aggiunta, e non in sostituzione, alle terapie esistenti e la previsione di procedure differenti per i programmi di uso compassionevole rispetto agli usi nominali.

Continuità terapeutica, regole nazionali per evitare interruzioni

Un'altra criticità riguarda il periodo compreso tra la conclusione di un programma di uso compassionevole e l'effettiva rimborsabilità del medicinale da parte del Servizio sanitario nazionale. Il Position Paper propone l'introduzione di parametri nazionali per garantire la continuità terapeutica ed evitare che i pazienti debbano interrompere un trattamento in attesa del completamento delle procedure di prezzo e rimborso.

Il problema è particolarmente rilevante in oncologia. Secondo una recente indagine Aiom, il 29% degli oncologi ha incontrato difficoltà nella gestione delle richieste di accesso a programmi di uso compassionevole o nominale. "In oncologia, il fattore tempo è quasi sempre determinante", osserva il presidente nazionale Aiom Massimo Di Maio, che sostiene la proposta di un'approvazione centralizzata dei programmi e l'introduzione di modelli standard per accelerare il lavoro dei Comitati etici.

Per Di Maio servono inoltre raccomandazioni nazionali capaci di garantire la continuità delle cure nel passaggio dalla fornitura gratuita del medicinale alla sua rimborsabilità da parte del Ssn.

Aifa: semplificare le procedure e rafforzare la raccolta dei dati

Il progetto propone inoltre di utilizzare in maniera più sistematica i dati prodotti durante i programmi di uso compassionevole, attraverso modelli di consenso ampio e l'attivazione di registri Aifa precedenti all’autorizzazione. L'indicazione è accompagnata dalla richiesta di rafforzare la farmacovigilanza e allinearla alle Good Pharmacovigilance Practices europee.

"L'esperienza degli ultimi anni ha evidenziato come la disciplina degli usi compassionevoli non risponda più pienamente alle esigenze attuali, sia in termini di accesso dei pazienti ai trattamenti, sia di semplificazione delle procedure e monitoraggio delle evidenze", afferma Sandra Petraglia, direttrice dell'Ufficio Accessi Precoci dell'Aifa.

Secondo Petraglia, l'evoluzione del quadro regolatorio delle sperimentazioni cliniche potrebbe offrire un modello anche per gli usi compassionevoli, consentendo di semplificare gli adempimenti mantenendo elevati standard di sicurezza e introducendo un monitoraggio strutturato capace di produrre evidenze sull'utilizzo dei medicinali nella pratica clinica.

Farmaci in combinazione, definire responsabilità e costi

L'ultima direttrice riguarda le situazioni più complesse, in particolare l'utilizzo di medicinali in combinazione con altre terapie. Per questi casi il Position Paper propone di definire con maggiore chiarezza la distribuzione delle responsabilità economiche e operative tra le aziende titolari dei medicinali e le strutture sanitarie coinvolte.

Paolo Schincariol, membro del Comitato scientifico della Società italiana di farmacia clinica e terapia (Sifact), invita tuttavia a mantenere distinta la funzione dell'uso compassionevole dalla normale sperimentazione clinica. "L'uso compassionevole rimane uno strumento eccezionale di accesso precoce che trae la motivazione principale nel rispondere a bisogni clinici importanti insoddisfatti, piuttosto che favorire solamente l'innovazione in via generalizzata o fungere da estensione della sperimentazione clinica", osserva.

La revisione delle procedure dovrebbe quindi mantenere la natura eccezionale dello strumento, intervenendo allo stesso tempo sulle differenze territoriali e organizzative che possono condizionare l'accesso dei pazienti. L'armonizzazione delle regole, la semplificazione degli iter e una maggiore capacità di raccogliere dati clinici rappresentano, secondo gli estensori del Position Paper, le condizioni per rendere l'uso compassionevole più uniforme senza ridurre le garanzie di sicurezza.