L'attuazione del DM 77 e la progressiva attivazione delle Case della comunità stanno accelerando l'evoluzione dell'assistenza territoriale. Il nuovo modello organizzativo punta infatti a una presa in carico sempre più integrata, nella quale medici, infermieri, fisioterapisti e gli altri professionisti sanitari operano all'interno di équipe multiprofessionali, condividendo obiettivi assistenziali e percorsi di cura. Nell’ambito della riabilitazione, il riferimento clinico del percorso è rappresentato dal medico specialista in Medicina Fisica e Riabilitativa (Fisiatra), nel rispetto delle competenze proprie degli altri componenti dell’équipe.

Le indicazioni elaborate da Agenas sottolineano come il lavoro d'équipe rappresenti uno degli elementi centrali della riorganizzazione della sanità territoriale. La collaborazione tra professionisti, tuttavia, non implica una sovrapposizione delle rispettive competenze. Al contrario, presuppone che ciascun componente dell'équipe operi nell'ambito delle responsabilità attribuite dall'ordinamento, secondo un modello fondato sull'integrazione delle competenze e sulla loro complementarità.

È proprio questa evoluzione organizzativa ad aver riportato al centro il dibattito sui confini delle diverse professioni sanitarie. Se da un lato cresce il livello di autonomia operativa richiesto ai singoli professionisti, dall'altro aumenta anche l'esigenza di mantenere chiari i livelli di responsabilità clinica, i rapporti tra le diverse figure e il fondamento normativo delle rispettive attribuzioni.

Autonomia professionale e quadro normativo: cosa prevedono le norme

Negli ultimi venticinque anni il legislatore ha progressivamente riconosciuto una maggiore autonomia alle professioni sanitarie. Il superamento del mansionario, introdotto dalla legge 42/1999, e il successivo riconoscimento delle professioni sanitarie della riabilitazione con la legge 251/2000 hanno definito un modello fondato sulla responsabilità diretta del professionista e sull'esercizio delle competenze previste dai rispettivi profili professionali.

Autonomia, tuttavia, non significa assenza di limiti. Il principio sul quale si fonda l'attuale assetto normativo è che ogni professione esercita le competenze che le sono attribuite dalle disposizioni vigenti e risponde direttamente dei propri atti professionali. L'eventuale ampliamento delle attribuzioni richiede quindi un corrispondente intervento del legislatore o una revisione dei profili professionali, non può derivare esclusivamente dall'evoluzione organizzativa o dalla prassi.

Il fisiatra e il fisioterapista nel percorso riabilitativo

Uno dei temi più discussi riguarda il significato del profilo professionale del fisioterapista definito dal D.M. 741/1994.

Il decreto attribuisce al fisioterapista autonomia nello svolgimento delle attività terapeutiche di propria competenza e nella definizione del programma riabilitativo di pertinenza, ma colloca tali attività "in riferimento alla diagnosi e alle prescrizioni del medico, nell'ambito delle proprie competenze". È proprio questa formulazione che rappresenta uno dei principali punti di attenzione nel dibattito attuale, perché individua il raccordo tra autonomia professionale e inquadramento clinico del paziente.

Occorre inoltre distinguere il programma riabilitativo elaborato dal singolo professionista dal Progetto Riabilitativo Individuale (PRI). Quest'ultimo rappresenta il documento clinico complessivo del percorso riabilitativo ed è elaborato dall’équipe riabilitativa sotto il coordinamento e la responsabilità del medico specialista in Medicina Fisica e Riabilitativa, il Fisiatra, cui competono la definizione della prognosi riabilitativa, degli obiettivi, dei tempi e delle modalità del percorso. I programmi delle singole professioni sanitarie costituiscono invece l’attuazione operativa del PRI nell’ambito delle rispettive competenze.

Accesso diretto: tra pratica professionale e disciplina vigente

Un secondo tema riguarda il cosiddetto accesso diretto al fisioterapista. Nel settore libero-professionale è possibile che il cittadino si rivolga spontaneamente a uno studio di fisioterapia. Diverso è il quadro del Servizio sanitario nazionale, dove nell'ambito della specialistica ambulatoriale le prestazioni riabilitative sono generalmente erogate sulla base della prescrizione del medico di medicina generale, del pediatra di libera scelta o dello specialista.

La distinzione assume rilievo anche nel dibattito sull'evoluzione dei modelli assistenziali. Una prassi organizzativa o professionale, infatti, non coincide necessariamente con una disciplina normativa generale. Un eventuale ampliamento dell'accesso diretto all'interno del Servizio sanitario nazionale richiederebbe una regolamentazione che definisca condizioni di applicazione, responsabilità professionali, criteri di sicurezza e modalità di raccordo con il medico.

L'autonomia professionale del fisioterapista, pur pienamente riconosciuta dall'ordinamento, non comporta di per sé l'attribuzione di una generale funzione di primo inquadramento clinico del paziente sintomatico. Un modello di accesso diretto richiederebbe pertanto una disciplina legislativa espressa che ne definisca condizioni di applicazione, limiti, responsabilità e garanzie per il cittadino.

Responsabilità clinica e sicurezza del paziente

L'evoluzione delle competenze professionali richiama inevitabilmente anche il tema della responsabilità clinica. Nella pratica quotidiana ogni professionista sanitario è chiamato a riconoscere situazioni che richiedano un approfondimento diagnostico o il coinvolgimento di altri specialisti. La capacità di individuare elementi di allarme rappresenta parte integrante della responsabilità professionale di ogni professionista sanitario e costituisce una garanzia di appropriatezza e sicurezza. Tale attività, tuttavia, non coincide con la diagnosi differenziale né con la decisione clinica relativa all’appropriatezza complessiva del percorso terapeutico, che rimangono di competenza del medico.

Proprio per questo motivo, il dibattito non riguarda soltanto l'autonomia delle singole professioni, ma anche la definizione delle responsabilità lungo il percorso assistenziale. Quando vengono ipotizzati nuovi modelli organizzativi o nuove modalità di presa in carico del paziente, diventa essenziale che ruoli, competenze e responsabilità siano chiaramente individuati dal quadro normativo, così da assicurare collaborazione interdisciplinare, tutela del paziente e certezza delle responsabilità professionali.

La piena valorizzazione delle professioni sanitarie non richiede la sovrapposizione delle competenze. Al contrario, si realizza quando ciascun professionista può esprimere al meglio le proprie capacità all'interno di un percorso nel quale responsabilità cliniche, competenze professionali e ruoli risultino chiaramente definiti.