I risultati dello studio Proteus sull’apalutamide, presentati all'Asco 2026 hanno acceso un dibattito che va oltre i laboratori e i congressi e arriva agli ambulatori di radioterapia oncologica. A prendere la parola è il professor Stefano Pergolizzi, presidente dell’Airo e ordinario di Radioterapia all'Università di Messina, che in una nota invita a leggere quei dati in una prospettiva più ampia.

Un contributo importante, ma ancora incompleto

Lo studio Proteus, come già illustrato, ha dimostrato che l’aggiunta di apalutamide alla terapia di deprivazione androgenica (ADT) prima e dopo la prostatectomia radicale riduce il rischio di metastasi o morte del 20% e prolunga il periodo libero da ulteriori terapie oltre sei anni. Risultati che il professor Pergolizzi definisce "senza dubbio un contributo rilevante" che "apre scenari interessanti, in particolare sul ruolo della terapia sistemica precoce".

La riserva, però, riguarda il disegno dello studio: "I risultati confrontano una strategia di intensificazione ormonale sistemica con la sola ADT, ma non include un braccio con radioterapia". Per il presidente Airo si tratta di "un limite sostanziale", non di un dettaglio metodologico minore.

Perché manca il confronto con la radioterapia

Il punto sollevato è tecnico ma di rilevanza pratica. Oggi, nel carcinoma prostatico ad alto rischio, la radioterapia associata alla terapia ormonale è uno degli approcci standard con le evidenze più consolidate nel tempo: controllo biochimico, sopravvivenza libera da metastasi, sopravvivenza globale. "Non è possibile, sulla base dei dati presentati, stabilire una reale superiorità o anche solo un vantaggio comparativo rispetto alle strategie radioterapiche attualmente consolidate", scrive Pergolizzi.

Per rendere l’idea, usa una metafora: "è come annunciare una rivoluzione nella mobilità urbana confrontando un drone con un elicottero, senza considerare che le persone si spostano in bici, in auto o con lo scooter". In altre parole, l'innovazione è reale, ma l’ecosistema in cui deve inserirsi è più complesso del confronto testato nello studio.

I numeri meritano una lettura cauta

Pergolizzi invita anche a non sopravvalutare alcuni dati specifici. Il tasso di risposta patologica completa o quasi completa risulta inferiore al 10%, pur superiore al gruppo di controllo. "Deve essere interpretato con prudenza", scrive, "soprattutto considerando che il vero endpoint clinico rilevante resta la sopravvivenza globale a lungo termine, sulla quale non emerge ancora alcun impatto dallo studio. Il beneficio in sopravvivenza libera da eventi e da metastasi, pur statisticamente significativo, non è ancora maturo al punto da ridefinire standard consolidati". A questo si aggiunge la valutazione degli effetti collaterali, che nello studio non sono risultati trascurabili: qualsiasi bilancio rischi-benefici deve tenerli in conto.

Il nodo della sostenibilità economica

Pergolizzi porta all’attenzione anche i costi. "In presenza di alternative terapeutiche già efficaci e consolidate, l’introduzione di farmaci di nuova generazione come l’apalutamide in fase perioperatoria comporta un incremento significativo dei costi del trattamento". In un sistema sanitario pubblico, sottolinea il presidente Airo, ogni innovazione deve essere valutata anche in termini di costo-efficacia. "Senza un’analisi farmacoeconomia rigorosa, il rischio è quello di proporre modelli terapeutici difficilmente trasferibili nella pratica reale".

La vera sfida è l'integrazione multidisciplinare

Il messaggio finale di Pergolizzi non è di chiusura verso l’innovazione, ma di apertura verso una visione più integrata. "Il carcinoma prostatico ad alto rischio è una malattia intrinsecamente multidisciplinare", scrive. Lo studio stesso lo conferma indirettamente: una quota significativa dei pazienti inclusi nel trial ha avuto bisogno di radioterapia postoperatoria, a dimostrazione che la chirurgia — anche potenziata dalla terapia ormonale — non esaurisce il percorso di cura.

"La vera sfida contemporanea è l'integrazione ottimale tra chirurgia, radioterapia oncologica e trattamenti sistemici, selezionando il percorso più appropriato per ciascun paziente" aggiunge Pergolizzi.

Cosa cambia nella pratica

Come già sottolineato su queste pagine, l’approccio perioperatorio con apalutamide non è ancora approvato in questo specifico contesto e sono in corso ulteriori analisi per definirne il ruolo. A questo si aggiunge ora la prospettiva dei radioterapisti: prima che questo approccio possa aspirare allo status di nuovo standard, dovrà confrontarsi con le strategie che già oggi mostrano efficacia consolidata, inclusa la radioterapia. Il dibattito scientifico, in questo senso, è appena aperto.