Negli ultimi decenni il trattamento delle neoplasie ematologiche è evoluto dalla chemioterapia convenzionale a strategie immunoterapeutiche sempre più sofisticate.[1] Le terapie di reindirizzamento delle cellule T, in particolare le CAR-T (cellule T con recettore chimerico per l'antigene, Chimeric Antigen Receptor T-cell) e gli anticorpi bispecifici, hanno migliorato significativamente gli esiti clinici dei pazienti con malattie recidivanti o refrattarie.[1] Tuttavia, le limitazioni associate alle CAR-T, tra cui complessità produttiva, costi elevati e tossicità immuno-mediate, hanno favorito lo sviluppo di approcci “off-the-shelf” come gli anticorpi bispecifici e, più recentemente, trispecifici.[1] Gli anticorpi bispecifici (BsAbs) e i reindirizzatori di cellule T (BiTEs) rappresentano una soluzione elegante per reindirizzare le cellule T endogene senza necessità di manipolazione cellulare ex vivo.[1]

Gli anticorpi bispecifici sono molecole ingegnerizzate progettate per legarsi contemporaneamente a due diversi target, solitamente un antigene associato al tumore (TAA) e un recettore sulle cellule immunitarie effettrici come il CD3.[2] Esistono in due formati principali:

1. anticorpi IgG-like completi (BsAbs full-length);
2. costrutti basati su frammenti.

I BsAbs full-length mantengono una regione Fc che estende l’emivita e sono spesso ingegnerizzati con domini Fc silenziati per minimizzare le tossicità mediate da FcγR.[2] I costrutti basati su frammenti, come i BiTEs, sono composti da due frammenti variabili a catena singola (scFvs) collegati da linker e mancano di un dominio Fc.[2] Mentre i BiTEs offrono un’elevata diffusione all’interno del tessuto tumorale, richiedono infusione continua a causa della loro breve emivita, a differenza delle molecole IgG-like che consentono una somministrazione intermittente.[2]

Gli anticorpi trispecifici (TsAbs) ampliano questo approccio incorporando una terza specificità per ampliare il riconoscimento tumorale e rafforzare l’attivazione immunitaria.[1] I TsAbs possono colpire contemporaneamente due TAA e il CD3, oppure combinare il CD3 con molecole co-stimolatorie come il CD28 o il 4-1BB per migliorare l’attivazione e la proliferazione delle cellule T.[1]

Il mieloma multiplo rappresenta l’applicazione clinica più avanzata per gli anticorpi trispecifici, costruita sul successo degli agenti bispecifici mirati al BCMA (antigene di maturazione delle cellule B, B-cell maturation antige).[1] Teclistamab, un BsAb che punta al BCMA, ha dimostrato un tasso di risposta globale (ORR) del 63% nello studio MajesTEC-1, con risposte profonde e durature in pazienti pesantemente pretrattati.[3] Tuttavia, la perdita di antigene BCMA ha portato all’investigazione di target alternativi come il GPRC5D.[2]

Talquetamab, un bispecifico diretto contro GPRC5D, ha mostrato ORR tra il 64% e il 74% nello studio MonumenTAL-1.[3] Per superare l’antigen escape, sono stati sviluppati costrutti trispecifici come l’ISB 2001 (BCMA/CD38/CD3), che ha generato dati clinici promettenti con un ORR elevati nelle coorti trattate alle dosi più efficaci.[1]

Un’altra strategia trispecifica prevede l’uso di costrutti che incorporano il CD28 per fornire un segnale di costimolazione, migliorando la persistenza delle cellule T nel microambiente tumorale immunosoppressivo del mieloma.[1] Il costrutto SAR442257 (CD38/CD3/CD28) è un esempio clinico di questo approccio, progettato per potenziare l’attivazione delle cellule T rispetto ai controlli bispecifici.[1]

Nella leucemia linfoblastica acuta (ALL), il blinatumomab ha stabilito lo standard per il reindirizzamento delle cellule T.[3] Lo studio TOWER ha dimostrato che blinatumomab ha migliorato significativamente la sopravvivenza dei pazienti con ALL recidivante o refrattaria [3] ma, nonostante questi risultati, le ricadute CD19-negative si verificano in circa il 10-20% dei pazienti.[1] Per affrontare questa sfida, sono in fase di sviluppo clinico anticorpi trispecifici a doppio targeting, come quelli mirati a CD19 e CD22 contemporaneamente.[1] Studi preclinici suggeriscono che questi costrutti mantengono l’attività citotossica anche contro varianti che hanno perso uno degli antigeni, offrendo una protezione superiore contro l’escape immunitario rispetto ai bispecifici convenzionali.[2]

Anche nei linfomi non-Hodgkin (NHL), anticorpi bispecifici come glofitamab, mosunetuzumab e epcoritamab hanno mostrato un’attività significativa, ma l’eterogeneità antigenica rimane un ostacolo.[3] Nuovi formati trispecifici che integrano il blocco dei checkpoint immunitari o il targeting di CD19/CD20/CD22 mirano a prevenire l’evoluzione clonale nei linfomi aggressivi.[1]

La leucemia mieloide acuta (AML) presenta sfide uniche a causa dell’espressione condivisa di antigeni tra blasti leucemici e cellule staminali ematopoietiche normali.[1] Gli approcci trispecifici in AML includono i “trispecific NK cell engagers” (TriKEs), che reindirizzano le cellule natural killer (NK) anziché i linfociti T.[2] Il costrutto CC-96191, che punta a CD33, CD16a e NKG2D, ha dimostrato un’attività antileucemica potente nei modelli preclinici risparmiando le cellule staminali normali.[1] Altri costrutti trispecifici mirano a CD123 o CLEC12A, spesso utilizzando strategie di attivazione condizionale per migliorare la selettività verso le cellule maligne.[1] Questi approcci sono cruciali per spandere la finestra terapeutica in una malattia dove la tossicità “on-target off-tumor” rimane una preoccupazione primaria.[1]

Il profilo di sicurezza degli anticorpi multispecifici è caratterizzato da tossicità immuno-correlate, tra cui la sindrome da rilascio di citochine (CRS) e la sindrome da neurotossicità associata alle cellule effettrici  immunitarie (ICANS).[2] La CRS è dovuta alla robusta attivazione immunitaria e al conseguente rilascio di citochine pro-infiammatorie come IL-6 e TNF-α.[3] Sebbene frequente, la CRS è solitamente di basso grado e gestibile con tocilizumab e steroidi.[2] Strategie di mitigazione come il dosaggio “step-up”, la premedicazione e l’uso di anticorpi con affinità attenuata per il CD3 sono impiegate per ridurre l’incidenza di eventi gravi.[1] Altre tossicità rilevanti includono le citopenie ematologiche e un aumento del rischio di infezioni, spesso legate all’ipogammaglobulinemia indotta dalla deplezione delle cellule B o delle plasmacellule.[3] Il monitoraggio a lungo termine è essenziale per definire il pieno spettro delle complicanze infettive associate a queste terapie potenti.[1]

Le direzioni future dell’immunoterapia multispecifica includono l’integrazione dell’intelligenza artificiale (AI) e del machine learning (ML) nello sviluppo degli anticorpi.[2] L’AI viene utilizzata per identificare coppie o triplette di antigeni ottimali basate su dati multi-omici e per prevedere i rischi di tossicità individuale tramite modelli SHAP.[2] Questi algoritmi consentono una stratificazione dinamica del rischio e possono guidare interventi precoci come il dosaggio personalizzato.[2] Inoltre, l’espansione verso i tumori solidi rappresenta una frontiera attiva, con costrutti trispecifici mirati a HER2, PSMA e EGFRvIII in fase di test clinico.[2] L’uso di costrutti tetrafunzionali, che integrano meccanismi di attenuazione delle citochine direttamente nella molecola, mira a ridurre ulteriormente la CRS preservando l’efficacia antitumorale.[2] Infine, le strategie di trattamento a durata fissa sono sotto indagine per consentire il recupero immunitario e ridurre la tossicità cumulativa.[1]

In conclusione, BsAbs e TsAbs stanno ridefinendo il trattamento delle neoplasie ematologiche.[1] Mentre gli anticorpi bispecifici hanno validato il reindirizzamento delle cellule T come strategia terapeutica efficace, gli anticorpi trispecifici rappresentano un’evoluzione promettente per superare i meccanismi di resistenza e migliorare la precisione dell’immunoterapia.[1]

Referenze:

1. Koh KN, Kim DH, Kim H. Trispecific T cell engagers in hematological malignancies: Advancing beyond bispecific antibodies. Semin Hematol. 2025 Aug;62(4):350-356. doi: 10.1053/j.seminhematol.2025.11.002. Epub 2025 Nov 20. PMID: 41412904.
2. Amoozgar B, Bangolo A, Habibi M, Cho C, Goy A. From Molecular Precision to Clinical Practice: A Comprehensive Review of Bispecific and Trispecific Antibodies in Hematologic Malignancies. Int J Mol Sci. 2025 Jun 1;26(11):5319. doi: 10.3390/ijms26115319. PMID: 40508128; PMCID: PMC12154751.
3. Omer MH, Shafqat A, Ahmad O, Alkattan K, Yaqinuddin A, Damlaj M. Bispecific Antibodies in Hematological Malignancies: A Scoping Review. Cancers (Basel). 2023 Sep 14;15(18):4550. doi: 10.3390/cancers15184550. PMID: 37760519; PMCID: PMC10526328.