Terapia ormonale sostitutiva, cos’è e quando è indicata

La menopausa non è una malattia. Ma per molte donne i sintomi che porta con sé — le famigerate vampate, i risvegli notturni in un bagno di sudore, gli sbalzi d’umore improvvisi — possono pesare molto sulla qualità della vita. È in questi casi che entra in gioco la TOS, la terapia ormonale sostitutiva: una cura che "rimpiazza" gli ormoni che le ovaie smettono di produrre, riportando l’organismo a un equilibrio più gestibile.

Come funziona

La terapia ormonale sostitutiva agisce su un meccanismo semplice: durante la menopausa le ovaie riducono la produzione di estrogeni e progestinici. E proprio questo calo ormonale è l’origine della maggior parte dei sintomi. Qui può entrare in gioco la TOS, che reintegra questi ormoni — prodotti in laboratorio ma analoghi a quelli naturali — con l’obiettivo di ridurre i disturbi e migliorare il benessere quotidiano.

Le principali agenzie internazionali, tra cui l'Agenzia europea del farmaco, raccomandano la TOS alle donne con vampate, sudorazioni e problemi del sonno "percepiti come importanti, duraturi e responsabili di un peggioramento della qualità della vita". Non è quindi una cura da assumere in via precauzionale o per prevenire malattie future come l’osteoporosi o i problemi cardiovascolari: il suo campo d’azione è il presente, i sintomi che si vivono oggi.

Quando è indicata

Le linee guida identificano tre profili di donne per cui il rapporto rischi-benefici è generalmente favorevole:

• chi è entrata in menopausa prima dei 45 anni (menopausa precoce);
• chi soffre di vampate, sudorazioni notturne e risvegli persistenti, percepiti come invalidanti;
• chi vive la menopausa in modo molto negativo e, dopo aver ricevuto tutte le informazioni necessarie, sceglie con consapevolezza questa terapia.

Al di fuori di questi scenari, la TOS non è raccomandata come misura di prevenzione generica. La decisione va sempre presa insieme al proprio medico di famiglia o al ginecologo, valutando la storia clinica individuale.

Come si assume

La TOS non ha un’unica forma: si può assumere in modi diversi. Scegliere quello più adatto è parte integrante del percorso terapeutico.

Le compresse — una al giorno — sono la modalità più tradizionale. Contengono estrogeni da soli o in combinazione con i progestinici. Assumerle per bocca aumenta però leggermente il rischio di trombosi venosa rispetto alle altre vie.

I cerotti cutanei sono oggi la modalità più diffusa: si applicano sulla pelle e si cambiano periodicamente. Rilasciano gli ormoni in modo graduale e comportano un rischio di trombosi lievemente inferiore rispetto alle compresse.

Il gel a base di estrogeni si applica sulla pelle ogni giorno e viene assorbito con rapidità. È indicato in modo particolare per le donne a cui è stato asportato l’utero.

Esiste infine la terapia locale — creme, ovuli o gel vaginali — pensata per chi soffre di secchezza vaginale, prurito o dolore durante i rapporti. È una soluzione sicura ed efficace perché l’assorbimento sistemico degli ormoni per via vaginale è minimo: i rischi della TOS generale non si applicano in questo caso. Purtroppo, non tutte le donne sanno che questa opzione esiste.

Una terapia combinata o con soli estrogeni

La maggior parte delle donne assume la TOS combinata (estrogeni + progestinici). Il motivo è preciso: gli estrogeni da soli aumentano il rischio di tumore dell'endometrio, cioè della mucosa che riveste l’utero. Aggiungere il progestinico riduce quasi completamente questo rischio.

La terapia con soli estrogeni è quindi indicata solo per le donne che hanno subito un’isterectomia, ovvero l’asportazione dell’utero.

La terapia combinata può essere assunta in modo ciclico — estrogeni ogni giorno, progestinico solo negli ultimi 14 giorni del mese — oppure in modo continuo, con entrambi gli ormoni ogni giorno senza interruzioni.

Il rovescio della medaglia

Come ogni farmaco, anche la TOS comporta possibili rischi. Conoscerli — nei numeri reali e non nelle impressioni — aiuta a fare scelte più consapevoli.

Tumore al seno: si stima un aumento di circa 1 caso ogni 1.000 donne per anno di terapia. Il rischio è minore con la sola terapia estrogenica rispetto a quella combinata. Cinque anni dopo la sospensione, il rischio sembra tornare ai livelli della popolazione generale. Per questo è fondamentale che le donne in TOS partecipino con regolarità allo screening mammografico.

Trombosi venosa: circa 2 casi aggiuntivi ogni 1.000 donne per anno. Cerotti e gel riducono questo rischio rispetto alle compresse.

Ictus: circa 1 caso aggiuntivo ogni 1.000 donne per anno. I dati più recenti suggeriscono che iniziare la terapia prima dei 60 anni possa ridurre anche il rischio di malattia cardiaca.

Le linee guida del National Institute of Health (NIH) americano e del National Institute for health and Care Excellence (NICE) inglese sono concordi: "il rischio complessivo per le donne giovani che iniziano precocemente la TOS per il trattamento dei disturbi della menopausa è, in generale, molto basso".

Chi non può assumerla

La TOS ha poi delle controindicazioni precise. Non è adatta alle donne con:

• precedente tumore al seno, alle ovaie o all’utero;
• disturbi della coagulazione del sangue;
• pressione arteriosa alta;
• malattie al fegato.

È importante sapere anche che, una volta sospesa la terapia, i sintomi possono ripresentarsi.

Quanto dura la terapia

Le linee guida raccomandano di prescrivere il dosaggio minimo attivo per il periodo più breve possibile, con rivalutazioni periodiche. Non esiste una durata standard: dipende dalla donna, dai suoi sintomi e dalla risposta alla cura. "La decisione di intraprendere, o meno, il trattamento ormonale deve essere basata sull'accertamento del rischio individuale", chiarisce l’Istituto superiore di sanità. In pratica: non c'è una risposta uguale per tutte. C’è solo una conversazione informata con il proprio medico. Se i sintomi della menopausa pesano sulla vita di ogni giorno, vale la pena iniziare quella conversazione.

Bibliografia:

Istituto Superiore di Sanità – ISSalute, Terapia ormonale sostitutiva (TOS).