La politerapia come problema di sicurezza

L'Organizzazione mondiale della sanità ha inserito la politerapia tra le aree prioritarie del programma globale Medication Without Harm. Il problema riguarda soprattutto gli anziani: con l'aumento delle patologie croniche crescono generalmente anche prescrittori e terapie, con il rischio che farmaci introdotti in momenti differenti continuino a sommarsi senza una rivalutazione complessiva.

Non è il numero dei medicinali, di per sé, a rendere una terapia inappropriata. Un paziente con più malattie può avere bisogno di numerosi farmaci. Il rischio nasce quando rimangono nel piano terapeutico medicinali il cui rapporto tra benefici e rischi è cambiato, che possono interagire tra loro o che non rispondono più alle condizioni e alle priorità cliniche della persona.

Medication review, rivalutare l'intera terapia

È qui che entra in gioco la medication review: un esame strutturato dell'intera terapia finalizzato a verificarne appropriatezza, efficacia e sicurezza. Le indicazioni del NICE britannico individuano proprio nelle persone anziane, nei pazienti cronici e in quelli che assumono più medicinali alcune delle categorie nelle quali una revisione strutturata può essere particolarmente importante.

La revisione può portare a confermare la terapia, modificarne dosaggi e modalità oppure sospendere uno o più medicinali. Deprescrivere, dunque, non è il contrario di prescrivere: è parte dello stesso processo di appropriatezza e deve avvenire sotto supervisione clinica.

Cosa dicono gli studi internazionali

Le evidenze disponibili invitano però a distinguere tra risultati ormai abbastanza consolidati e benefici ancora da dimostrare pienamente. Una revisione dei trial randomizzati pubblicata dal BMJ nel 2024 mostra che gli interventi di deprescrizione possono migliorare diversi indicatori legati all'appropriatezza e ridurre l'impiego di farmaci potenzialmente inappropriati. Meno univoca è invece la dimostrazione di una riduzione di ricoveri e mortalità. 
Indicazioni analoghe sono arrivate dal grande studio europeo OPERAM, condotto su oltre 2mila pazienti di almeno 70 anni con multimorbilità e politerapia. La revisione strutturata delle terapie ha mostrato che è possibile intervenire sull'appropriatezza prescrittiva, senza però fornire una dimostrazione conclusiva della riduzione delle riammissioni ospedaliere correlate ai farmaci.

La distinzione è rilevante anche per il Ssn: migliorare l'appropriatezza terapeutica è un risultato sostenuto dalle evidenze; quantificare quanto questo possa tradursi in minori ricoveri e minore spesa richiede ancora maggiore cautela.

Dal ricovero al territorio, il ruolo del medico di famiglia

La deprescrizione pone infatti anche un problema organizzativo. Il paziente anziano con multimorbilità passa frequentemente dal medico di medicina generale agli specialisti, dall'ospedale al territorio. Una terapia può essere modificata durante un ricovero, integrata successivamente da uno specialista e poi nuovamente gestita dal medico di famiglia.

Senza una revisione complessiva, il rischio è che il piano terapeutico diventi progressivamente la somma di decisioni appropriate prese in momenti differenti, ma mai rivalutate nel loro insieme.

Il medico di medicina generale occupa quindi una posizione centrale: conosce la storia clinica del paziente, può ricostruire prescrizioni provenienti da specialisti diversi e verificare nel tempo tollerabilità, aderenza ed evoluzione delle condizioni cliniche. La difficoltà è soprattutto organizzativa: rivedere seriamente terapie complesse richiede tempo, informazioni aggiornate e coordinamento tra professionisti.

Deprescrivere non significa semplicemente spendere meno

È qui che la deprescrizione diventa anche un tema di politica sanitaria. L'invecchiamento della popolazione rende inevitabile l'aumento dei pazienti con più patologie croniche, ma questo non deve necessariamente tradursi in una stratificazione indefinita delle prescrizioni.

Una medication review strutturata richiede sistemi informativi capaci di ricostruire le terapie, comunicazione tra ospedale e territorio e responsabilità chiare sulla loro rivalutazione. Può avere anche conseguenze economiche positive, attraverso la riduzione dei medicinali non più necessari e, potenzialmente, degli eventi avversi evitabili.

Ma l'ordine dei fattori è importante: la deprescrizione non nasce per spendere meno, bensì per prescrivere meglio. L'eventuale risparmio per il Servizio sanitario è una conseguenza dell'appropriatezza, non il suo obiettivo clinico.