In questo scenario, l’acido acetilsalicilico (ASA) a basse dosi rappresenta da tempo un cardine della terapia antiaggregante.[1,2] Il suo meccanismo d’azione si basa sull’inibizione irreversibile della cicloossigenasi-1, con conseguente riduzione della sintesi di trombossano A₂ e inibizione dell’attivazione e dell’aggregazione piastrinica.[2] Tale azione lo rende efficace nella prevenzione degli eventi aterotrombotici lungo l’intero spettro del rischio cardiovascolare.[2]

Nell’ambito della prevenzione primaria, l’obiettivo è ridurre l’incidenza del primo evento cardiovascolare nei soggetti a rischio aumentato.[1,2] In questo contesto, la stima del rischio cardiovascolare a 10 anni nella pratica clinica italiana si basa su strumenti quali le carte del rischio e il punteggio individuale del Progetto Cuore dell’Istituto Superiore di Sanità, nonché sul sistema SCORE per la mortalità cardiovascolare, considerando un rischio SCORE ≥5% equivalente a un rischio CUORE ≥20%.[1]

Le evidenze disponibili indicano che il beneficio dell’ASA in prevenzione primaria emerge soprattutto in popolazioni selezionate a rischio medio-elevato o elevato, in particolare nei pazienti con diabete mellito.3 In questo setting, lo studio ASCEND ha dimostrato che l’ASA (75–100 mg/die) è in grado di ridurre significativamente l’incidenza di eventi vascolari maggiori, inclusi infarto miocardico, ictus ischemico e morte cardiovascolare.[1,3]

In prevenzione secondaria, l’efficacia dell’ASA a basse dosi nella riduzione della mortalità e degli eventi cardiovascolari maggiori è ampiamente consolidata.1 Nei pazienti con pregresso evento aterotrombotico, la terapia antipiastrinica rappresenta uno standard di cura, con un rapporto beneficio-rischio nettamente favorevole.[2] Le linee guida internazionali raccomandano l’impiego di ASA a basse dosi come terapia di prima linea (classe I), sia in monoterapia sia in associazione ad altri agenti antipiastrinici nei contesti clinici appropriati.[2]

Sebbene studi più recenti abbiano esplorato il possibile impiego di strategie alternative basate sulla monoterapia con inibitori del recettore P2Y12 dopo PCI, come il clopidogrel, questi risultati devono essere interpretati nel contesto della popolazione studiata e delle caratteristiche dei singoli studi.[4,5] Le evidenze disponibili non sono infatti uniformi e, in particolare, la trasferibilità dei risultati a popolazioni diverse da quelle originariamente studiate e a differenti contesti clinici deve essere valutata con cautela.[4,5] Inoltre, la disponibilità dei dati a favore del clopidogrel in specifici contesti non modifica il ruolo consolidato dell’ASA, che rimane sostenuto da una lunga esperienza clinica e da un ampio corpus di evidenze nella prevenzione secondaria.[4,5] Pertanto, il clopidogrel può rappresentare un’opzione terapeutica in specifici pazienti e contesti clinici, ma i dati disponibili non supportano una sostituzione generalizzata dell’ASA, che continua a rappresentare una terapia di riferimento nella prevenzione secondaria della malattia aterosclerotica.[2-5]

Nel complesso, le evidenze supportano una visione integrata della prevenzione cardiovascolare, nella quale l’ASA a basse dosi mantiene un ruolo rilevante lungo tutto il continuum del rischio, dalla prevenzione primaria nei soggetti selezionati fino alla prevenzione secondaria nei pazienti con malattia conclamata.[4] In questo modello, la tradizionale distinzione tra prevenzione primaria e secondaria tende a evolvere verso un approccio basato sul rischio individuale e sul burden aterosclerotico complessivo.[4]

L’ASA a basse dosi continua, pertanto, a rappresentare un pilastro nella prevenzione cardiovascolare. Le evidenze più recenti ne confermano l’efficacia, evidenziando come il massimo beneficio clinico si ottenga attraverso un’attenta selezione dei pazienti, basata sulla valutazione integrata del rischio cardiovascolare e del rischio emorragico.[2,3] In particolare, nei pazienti ad alto rischio, come quelli con diabete o con evidenza di aterosclerosi subclinica, l’impiego dell’ASA consente di ridurre in modo significativo gli eventi cardiovascolari maggiori, con un profilo di sicurezza gestibile nell’ambito di strategie preventive appropriate.[2,3]

 Bibliografia

1. Volpe M, Battistoni A. Prevenzione cardiovascolare e COVID-19. G Ital Cardiol. 2021.
2. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes.
3. Patrono C. Aspirin in the prevention of atherothrombosis across the cardiovascular risk continuum. 2024.
4. Kang J, Park S, Yang HM, et al. Aspirin versus clopidogrel for chronic maintenance monotherapy after percutaneous coronary intervention: 10-year follow-up of the HOST-EXAM trial. Lancet. 2026.
5. Koo BK, Kang J, Park KW, Rhee TM, Yang HM, Won KB, Rha SW, Bae JW, Lee NH, Hur SH, Yoon J, Park TH, Kim BS, Lim SW, Cho YH, Jeon DW, Kim SH, Han JK, Shin ES, Kim HS; HOST-EXAM investigators. Aspirin versus clopidogrel for chronic maintenance monotherapy after percutaneous coronary intervention (HOST-EXAM): an investigator-initiated, prospective, randomised, open-label, multicentre trial. Lancet. 2021 Jun 26;397(10293):2487-2496. doi: 10.1016/S0140-6736(21)01063-1.