Le malattie cardiovascolari (CVD) rappresentano la principale causa di mortalità a livello globale e rimangono una delle principali sfide per la salute pubblica.[1] Il rischio di eventi cardiovascolari (CV) non è statico, ma si sviluppa lungo un continuum che comprende fasi precliniche e manifestazioni cliniche, rendendo complessa la stratificazione del rischio individuale.[1] In questo scenario, l’acido acetilsalicilico (ASA) a basse dosi (75–100 mg/die) ha storicamente rappresentato il cardine della terapia antiaggregante nella prevenzione degli eventi CV ed è tuttora l’unico agente raccomandato lungo l’intero continuum del rischio cardiovascolare.[1] Le linee guida continuano a confermarne l’impiego sia in monoterapia sia in associazione, anche nella gestione delle sindromi coronariche croniche e acute.[1]
Nella prevenzione primaria, la terapia antiaggregante rientra tra le strategie volte a ridurre il rischio di primo evento cardiovascolare nei soggetti a rischio aumentato e, in questo ambito, l’ASA a basse dosi mantiene un ruolo rilevante quando utilizzato in pazienti accuratamente selezionati, nei quali il profilo di rischio consente di ottenere un beneficio clinico netto.[1] In particolare, i dati del trial ASCEND, condotto in pazienti diabetici senza CVD, hanno dimostrato una riduzione significativa degli eventi vascolari.[1] L’aumento degli eventi emorragici maggiori osservato nello studio deve essere interpretato alla luce delle caratteristiche della popolazione arruolata, costituita prevalentemente da pazienti con diabete ben controllato, ma con un limitato utilizzo di strategie gastroprotettive.[1] Questi elementi suggeriscono che, in contesti clinici caratterizzati da un rischio cardiovascolare più elevato e da un’adeguata gestione del rischio emorragico, il beneficio clinico dell’ASA a basse dosi possa risultare più favorevole.[1] Nel complesso, i dati indicano che, in popolazioni selezionate, l’impiego di ASA a basse dosi è associato ad un bilancio beneficio-rischio favorevole, considerando la riduzione degli eventi CV e il concomitante rischio emorragico, supportando un approccio terapeutico personalizzato.[1]
Stratificazione del rischio cardiovascolare e profilazione del paziente
In questo contesto, la definizione accurata del profilo di rischio individuale diventa fondamentale per ottimizzare l’impiego dell’ASA a basse dosi.[1] La presenza di aterosclerosi subclinica avanzata può essere identificata attraverso la valutazione dei fattori di rischio, dei modificatori del rischio e mediante l’utilizzo di calcolatori specifici, come SCORE2, SCORE2-Diabetes e PCE, che consentono una stima strutturata del rischio cardiovascolare, pur richiedendo sempre l’integrazione con il giudizio clinico.[1] Tra gli strumenti disponibili, particolare rilevanza assume la valutazione del calcio coronarico (CAC), che permette di identificare pazienti asintomatici con elevato burden aterosclerotico, nei quali il beneficio dell’ASA risulta più marcato.[1] In questo contesto il numero di pazienti da trattare per prevenire un evento cardiovascolare può essere inferiore a quello necessario per determinare un evento emorragico, delineando un profilo beneficio-rischio favorevole.[1,2] Analogamente, il punteggio di placca carotidea e i livelli di lipoproteina(a) [Lp(a)] contribuiscono ad affinare ulteriormente la stratificazione, identificando pazienti con maggiore rischio CV e potenziale maggiore beneficio netto dalla terapia antiaggregante.[1]
Parallelamente, la valutazione del rischio emorragico, in particolar modo gastrointestinale, rimane un elemento imprescindibile, ma può essere efficacemente gestito attraverso strategie di mitigazione.[1,2] In particolare, l’impiego di inibitori di pompa protonica è associato a una significativa riduzione del rischio di sanguinamento gastrointestinale nei pazienti in trattamento con ASA.[1,2]
Un aspetto sempre più rilevante nella prevenzione cardiovascolare è rappresentato dall’identificazione di pazienti con aterosclerosi subclinica avanzata, i quali, pur asintomatici, presentano un rischio elevato di eventi CV che può non essere adeguatamente intercettato dai modelli tradizionali di stratificazione.[1] In assenza di un rischio emorragico significativo, questi pazienti possono trarre particolare beneficio dalla terapia preventiva con ASA a basse dosi.[1]
Tra le popolazioni a più alto rischio rientrano i pazienti con diabete mellito di tipo 2, nei quali il rischio di eventi cardiovascolari è circa raddoppiato rispetto ai soggetti non diabetici.[1] I meccanismi fisiopatologici alla base includono stress ossidativo, attivazione piastrinica, aumentata coagulabilità e disfunzione endoteliale, che contribuiscono allo sviluppo della malattia cardiovascolare.[1] In questo setting, i risultati dello studio ASCEND confermano che l’ASA a basse dosi è in grado di ridurre gli eventi vascolari maggiori, supportandone l’impiego in prevenzione primaria nei pazienti selezionati.[1-3] Coerentemente, le linee guida della Società Europea di Cardiologia (ESC) 2023 indicano che l’ASA a basso dosaggio può essere considerato nei pazienti con diabete senza storia di CVD, in assenza di controindicazioni (Classe IIb, Livello A), sottolineando l’importanza di una valutazione individuale del rapporto beneficio-rischio.[1,3]
L’integrazione di fattori clinici, biomarcatori e tecniche di imaging consente quindi di identificare con maggiore precisione i pazienti che possono trarre beneficio dalla terapia antiaggregante. Soggetti apparentemente sani ma con elevato burden aterosclerotico, così come pazienti con diabete e marcatori di rischio avanzati, rappresentano esempi paradigmatici di popolazioni nelle quali l’ASA può offrire un vantaggio clinico significativo.[1]
Nel complesso, le evidenze disponibili supportano un modello di gestione basato sul continuum del rischio cardiovascolare, superando la tradizionale distinzione tra prevenzione primaria e secondaria e orientando verso un approccio realmente personalizzato.[1] In questo contesto, l’ASA continua a occupare un ruolo centrale, soprattutto quando inserito in strategie terapeutiche integrate e guidate da un’accurata stratificazione del rischio.[1] A oltre 125 anni, ASA continua a rappresentare l’antitrombotico di scelta nella prevenzione delle malattie cardiovascolari prima che si verifichi un evento. I pazienti con un rischio cardiovascolare più elevato e un rischio emorragico più basso, integrando fattori clinici, biomolecolari e tecniche di imaging come discusso prima, possono beneficiare di un approccio personalizzato alla prevenzione delle malattie cardiovascolari.[1]
Bibliografia:
Santilli F. et al. Sibbing D. Needs-based considerations for the role of low-dose aspirin along the CV risk continuum. Am J Prev Cardiol. 2024.
Volpe M. et al. Members of the Board of the Italian Society of Cardiovascular Prevention. Updated Recommendations on Cardiovascular Prevention in 2022: An Executive Document of the Italian Society of Cardiovascular Prevention. High Blood Press Cardiovasc Prev. 2022.
Marx N. et al. ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes. Eur Heart J. 2023
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