Il paziente decedeva il giorno successivo alla dimissione per embolia polmonare da trombosi venosa profonda.
Il riscontro autoptico non aveva mostrato lesioni riferibili ad ulcera gastrica o duodenale e i periti avevano concluso che:
- il trattamento profilattico anticoagulante era giustificato da fattori ad alto rischio di trombosi venosa profonda (età, fratture, trauma indiretto sulla parete vascolare, immobilizzazione) e dall’assenza di controindicazioni;
- la sospensione della profilassi in presenza di ematemesi risultava giustificata perché il vomito avrebbe potuto derivare da ulcera gastroduodenale sanguinante;
- del tutto ingiustificata era stata invece la sospensione definitiva della profilassi poiché, nell'arco di 24-48 ore dall’emorragia ben avrebbero potuto essere eseguiti gli accertamenti (emocromo ed esami endoscopici) idonei a valutare l’entità e la sede del sanguinamento;
- la corretta profilassi anticoagulante avrebbe ridotto la possibilità che si verificasse l’embolia polmonare massiva, agendo sulla concreta riduzione del rischio di tromboflebite venosa profonda, sull’entità di eventuale embolia polmonare e sull’evento morte;
- in termini di probabilità, in caso di corretta profilassi anticoagulante, il paziente sarebbe sopravvissuto non avendo sviluppato l'embolia polmonare massiva letale;
- non esisteva, comunque, certezza assoluta sull’esito della cura.
La dimissione di un paziente ad alto rischio senza la ripresa della profilassi anticoagulante era stata, dunque, colpevole.