E se, soprattutto nell'ultimo decennio, è stato un continuo 'slalom' tra tagli alla spesa - cresciuta in modo esponenziale e spesso fuori controllo - e 'pecche' del federalismo - che secondo molti osservatori ha aumentato proprio le differenze regionali nell'offerta delle cure - i prossimi mesi potrebbero essere cruciali per la sostenibilità del sistema, con l'attesa 'spending review' interna promessa dall'attuale ministro Beatrice Lorenzin, anche per evitare che a pensarci sia invece il commissario Carlo Cottarelli. Dalle associazioni di mutuo soccorso, le cosiddette mutue, che si rivolgevano sostanzialmente ai lavoratori, e che hanno preceduto l'arrivo del sistema di garanzia della salute per tutti i cittadini, l'ultima frontiera per l'Ssn è adesso non solo la sua sostenibilità, messa a dura prova anche a causa della crisi economica, ma soprattutto la competizione internazionale, visto che dal 2014 tutti i cittadini potranno scegliere dove curarsi non più solo all'interno dei confini nazionali ma entro quelli dell'Europa unita. Nei suoi 35 anni di vita il Servizio sanitario nazionale, per il quale adesso Lorenzin promette una nuova ''grande riforma'', è già stato oggetto più volte di manutenzione. Ispirata al modello britannico del National Health Service la prima grande 'riforma sanitaria' del '78 sopprime gli enti mutualistici per definire il Servizio sanitario nazionale come complesso delle funzioni, dei servizi e delle attività destinate alla promozione, al mantenimento e al recupero della salute fisica e psichica di tutta la popolazione, senza distinzione alcuna. Nascono così le vecchie Unità sanitarie locali, strutture territoriali che devono garantire una capillare erogazione delle prestazioni previste dalla programmazione nazionale, mentre le competenze 'operative' già sono state affidate in gran parte alle Regioni - scelta ulteriormente rafforzata in seguito con la riforma del Titolo V della Costituzione del 2001. Il sistema mostra comunque presto i suoi limiti e negli anni Novanta è oggetto di profonda revisione: la prima del '92 (ministro Francesco De Lorenzo), porta alla 'aziendalizzazione' della sanità pubblica (le Usl sono trasformate in Asl, aziende sanitarie locali) con l'obiettivo di tenere sotto controllo la spesa, migliorando l'efficienza. Nel '99 arriva la 'riforma ter', la riforma Bindi, che introduce i Livelli essenziali di assistenza (Lea), con l'obiettivo di garantire equità di accesso e omogeneità delle cure offerte ai cittadini. Ultimo il tentativo di 'manutenzione straordinaria' del ministro Renato Balduzzi, interrotto causa fine del governo tecnico. Negli anni proprio le disparità nell'offerta regionale, in particolare per le difficoltà delle Regioni alle prese con i maxi-deficit sanitari, sono state al centro della riflessione e il loro superamento è tra i principali obiettivi dell'atteso nuovo Patto per la Salute. Per i prossimi mesi si aspetta quindi il piano Lorenzin di 'spending interna', che vorrebbe cioè incidere 'con il bisturi' eliminando sprechi e inefficienze ma reinvestendo, almeno in parte, i risparmi nel sistema. Per renderlo più efficiente e al passo con le sfide del Terzo millennio, a partire dall'invecchiamento della popolazione fino alle cure 'senza frontiere'.

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