Due anni di pandemia, dal primo paziente italiano a oggi, hanno determinato in Italia una spesa di 19 miliardi di euro; 11,5 miliardi di questi legati all’incremento della spesa sanitaria delle Regioni, 4,3 miliardi per l’acquisto di dispositivi di protezione (DPI), anticorpi monoclonali, fiale remdesivir, gel, siringhe, tamponi, ventilatori, monitor, software, voli, (acquisti direttamente gestiti dalla struttura commissariale dell’emergenza Covid), infine 3,2 miliardi di euro per l’acquisto dei vaccini.
 
È la stima della spesa che ha dovuto sostenere il Paese in due anni di Covid, dal paziente “1” di Codogno, ottenuta dagli esperti dell’Alta Scuola di Economia e Management dei Sistemi Sanitari (ALTEMS) della Facoltà di Economia dell’Università Cattolica, che ha voluto elaborare un report di sintesi (clicca qui per scaricare il documento completo) della risposta alla diffusione del virus, soffermandosi sui modelli istituzionali e organizzativi adottati dalle Regioni italiane.
 
Dal rapporto si vede anche che in totale, indicativamente una persona su cinque (20,05%) in Italia è stata contagiata (il dato non tiene conto delle reinfezioni), con un valore massimo registrato dalla PA di Bolzano (33,9%), una persona su tre, e un valore minimo registrato in Sardegna (9,7%), una persona su dieci. Inoltre si vede come si è passati da una letalità (percentuale di vittime sul totale dei casi) del 15% (circa un paziente COVID-19 su 7) nella prima ondata pandemica; a una, riscontrata tra ottobre e novembre 2020, più bassa che si assestava intorno al 3%. Dall’inizio di gennaio 2022 si assiste ad un’ulteriore diminuzione nei valori di letalità grezza apparente, che la porta poco sopra l’1%. Quanto alla mortalità (percentuale di deceduti sul totale della popolazione), era di 4,83 per 100 mila abitanti nella prima ondata, contro una mortalità di 1,29 per 100.000 nell’ultima. E in tutto ciò i medici si sentono abbandonati dalle istituzioni, tanto che l'Anaao ha dichiarato lo stato d'agitazione evidenziando le molteplici criticità del servizo pubblico.
 
Mentre nella prima ondata, un paziente su due veniva gestito in ospedale (45% a livello nazionale), per le ondate successive, tutte le Regioni hanno notevolmente ridotto la quota dei pazienti ospedalizzati, optando per un modello di gestione prevalentemente territoriale (integrato dall’ospedale). Per la quarta ondata, la quota degli ospedalizzati nei casi (peraltro molto più numerosi rispetto a tutte le ondate precedenti) si è attestata poco sopra il 2,5%. Infatti, mentre nella prima ondata la quota degli isolati a domicilio si muove circa tra il 35-85% dei casi, dalla fine della prima ondata in poi la quota degli isolati a domicilio si assesta intorno al 95% dei casi.
 
“La nostra serie settimanale - che aveva già visto una Edizione Speciale dell’Instant Report a fine anno 2020 in prossimità dell’avvio della campagna vaccinale - viene presentata in forma diversa rispetto agli 85 report precedenti, afferma il professor Americo Cicchetti, direttore dell’Alta Scuola di Economia e Management dei Sistemi sanitari dell’Università Cattolica (ALTEMS). Il presente Report è stato strutturato per fornire una sintesi di quanto accaduto negli ultimi 24 mesi fornendo una lettura complessiva degli eventi e delle modalità di risposta adottate dalle Regioni, continua Cicchetti, e beneficia delle analisi effettuate negli ultimi due anni dal gruppo di lavoro grazie a tre diversi set di indicatori che corrispondono al sistema di analisi applicato alle quattro ondate dell’epidemia”.
 
Quadro epidemiologico
L’andamento dei contagi è stato monitorato soprattutto calcolando l’incidenza e la prevalenza dei casi grazie ai dati pubblicati quotidianamente dalla Protezione Civile. Per riepilogare gli andamenti generali dei valori registrati – che hanno subito delle fisiologiche oscillazioni legate essenzialmente al flusso dei dati – il calcolo è stato raffinato tramite una media mobile.
 
Dai dati disponibili, si può ricostruire l’andamento della prevalenza puntuale del contagio in Italia, identificando le diverse ondate epidemiche che si sono succedute a livello nazionale, con i relativi picchi.
• Prima ondata: dal 27 febbraio al 28 giugno 2020
 
• Seconda ondata: 1° ottobre 2020 – 5 luglio 2021
- 1° ottobre 2020 – 2 febbraio 2021: prima fase
- 26 febbraio – 5 luglio 2021: seconda fase
 
• Terza ondata: 14 luglio – 11 ottobre 2021
 
• Quarta ondata: dal 23 ottobre 2021 (in corso).
 
La prima ondata ha avuto una ampiezza e una durata inferiore rispetto alle altre, pur essendosi trattato dell’ondata che ha portato l’Italia in lockdown e che ha maggiormente stressato i servizi sanitari. Tra l’autunno del 2020 e la primavera del 2021 si è avuta una grande e lunga ondata con due picchi, mentre a partire dagli ultimi mesi del 2021 si sta assistendo ad un’ondata imponente, che ha raggiunto valori di prevalenza del contagio mai verificatisi in precedenza in Italia.
 
Analizzando i valori della prevalenza periodale, si può vedere in che misura il COVID-19 ha raggiunto la popolazione italiana dall’inizio dell’epidemia ad oggi: in totale, indicativamente una persona su cinque (20,05%) in Italia è stata contagiata (il dato non tiene conto delle reinfezioni), con un valore massimo registrato dalla PA di Bolzano (33,9%), una persona su tre, e un valore minimo registrato in Sardegna (9,7%), una persona su dieci.
 
Le diverse ondate hanno visto incidenze di nuovi casi molto differenti, sia sul piano nazionale che nelle singole Regioni. In generale, a conferma di quanto già visto per l’andamento della prevalenza puntuale, l’ultima ondata è stata quella con la maggiore incidenza di nuovi casi, seguita dalla seconda ondata (nelle sue due fasi). Si può notare come la prima ondata abbia avuto un’incidenza maggiore nelle Regioni del Nord rispetto alle Regioni del Sud. A livello nazionale, il valore dell’incidenza nelle quattro ondate ha segnato: nella prima ondata 36,25 nuovi casi ogni 100.000 ab., nella seconda ondata 222,48 nuovi casi ogni 100.000 ab. nella prima fase e 220,46 nuovi casi ogni 100.000 ab. nella seconda fase; nella terza ondata 57,13 nuovi casi ogni 100.000 ab. e nella quarta ondata 565,10 nuovi casi ogni 100.000 ab.
 
Riguardo ai valori di mortalità nelle diverse ondate nelle Regioni italiane, si può osservare come le prime ondate siano state quelle più drammatiche per il numero di deceduti con diagnosi di COVID-19: in particolare, la prima ondata ha fatto registrare valori di mortalità particolarmente alti in tutto il gruppo delle Regioni del Nord maggiormente investite dall’epidemia. In seguito, pur essendo aumentato consistentemente il numero di casi a livello nazionale, la mortalità è rimasta relativamente contenuta: questo è particolarmente evidente per la quarta ondata, che pur registrando i massimi valori di incidenza in tutte le Regioni, non vede valori di mortalità conseguentemente alti.
 
Dall’inizio dell’epidemia, sono deceduti in Italia circa 2,5 persone ogni 1.000 abitanti; nelle differenze Regionali si può sommariamente seguire un gradiente nord-sud nei valori di mortalità, con la Valle d’Aosta che segna il valore massimo a 4,1 persone ogni 1.000 abitanti e la Calabria con 1,1 persone ogni 1.00 abitanti.
 
La maggiore parte dei decessi per Covid (circa il 65%) è avvenuta nel primo anno di pandemia e soprattutto nelle Regioni del Nord, in coerenza con le dinamiche epidemiche già esaminate.
 
Nel secondo anno di pandemia (dati su circa 51 settimane), si può vedere come i valori di mortalità si modifichino nel progressivo processo di “mimesi” tra le diverse Regioni; il gradiente Nord-Sud diventa peraltro molto meno evidente, con numerose regioni del Nord al di sotto del valore medio nazionale.
 
L’andamento dei valori della letalità grezza apparente del COVID-19 mostra un andamento peculiare: nel primo periodo dell’epidemia, corrispondente alla prima ondata, quando anche i protocolli ed i processi di gestione dell’emergenza erano in divenire e il sistema sanitario si è trovato a fronteggiare una crisi inattesa, la letalità della malattia è arrivata a sfiorare il 15% (circa un paziente COVID-19 su 7 andava incontro all’esito); questi valori, particolarmente alti, si mantengono fino all’autunno del 2020, sostenuti dall’onda lunga della prima ondata.
 
Tra ottobre e novembre 2020, la letalità grezza apparente della malattia si abbatte fino ad assestarsi intorno al 3% (per quasi tutto il 2021); i fattori principali a cui questo crollo può essere imputato sono in primis una più efficace ricerca dei casi (individuando più spesso casi asintomatici o paucisintomatici rispetto alla prima ondata) e il perfezionamento dei modelli di gestione clinico-organizzativa; a questi due fattori si aggiunge, da un certo punto del 2021 in poi, l’efficacia della campagna vaccinale. Dall’inizio di gennaio 2022 si assiste ad un ulteriore diminuzione nei valori di letalità grezza apparente, che la porta poco sopra l’1%. A questa ulteriore diminuzione contribuiscono tutti i fattori già citati, ai quali auspicabilmente aggiungere l’emergere di varianti meno aggressive.
 
Anche la letalità grezza apparente ha visto importanti differenze a livello regionale: ormai attestata all’1,2% su base nazionale, si può notare come, dai dati disponibili, la letalità grezza apparente vede alcune Regioni con valori sensibilmente più alti di altre (Lombardia 1,7% segnando il valore massimo e la PA di Bolzano con la Campania a 0,8% segnando il valore minimo): questo si può imputare soprattutto ad una ricerca inefficace dei casi e a modelli di gestione clinico-organizzativa non ancora perfezionati (sia sul piano della preparedness che su quello della responsiveness).
 
Risposta organizzativa a livello nazionale e regionale
 
La rete ospedaliera
Durante la prima fase dell’emergenza, le Regioni si sono trovate di fronte alla necessità di ridisegnare la propria rete ospedaliera per fronteggiare adeguatamente l’emergenza sanitaria. La nostra analisi, già pubblicate, hanno rilevato che durante la prima fase dell’epidemia la maggior parte delle regioni aveva adottato provvedimenti di riorganizzazione della rete ospedaliera.
 
A valle del DL 34/2020, poi, le Regioni hanno progressivamente definito e inviato al Ministero della Salute il piano di riorganizzazione della rete ospedaliera (Cicchetti A., Di Brino E., 2020). La nostra analisi aveva consentito di identificare i diversi approcci introdotti dalle Regioni nella riprogettazione della rete ospedaliera, ed in particolare nella riorganizzazione della rete delle terapie intensive, come previsto dall’ articolo 2 del decreto 34 del 19 maggio 2020.
 
In particolare, avevamo rilevato che la maggior parte delle Regioni (12) aveva optato per il modello hub and spoke. Uniche eccezioni: la Toscana, il Piemonte e la Valle d’Aosta. La prima di queste tre Regioni, aveva optato per un modello a rete, prevedendo una quota di posti letto dedicati nelle strutture ospedaliera ma senza identificare ospedali dedicati. Quest’ultima soluzione è stata, invece, prevista dal Piemonte e dalla Valle d’Aosta, anche se in questo caso, la scelta del modello è dovuta alla presenza di un unico presidio ospedaliero.
 
Le scelte di programmazione delle Regioni fatte alla luce del DL34 risultano particolarmente interessanti se confrontate con le scelte operate in fase di picco dell’emergenza. Come rilevato nelle nostre analisi, abbiamo assistito ad un progressivo abbandono del modello dei Covid hospital, largamente diffuso durante i primi mesi dell’emergenza, in favore del modello hub and spoke.
Tuttavia, questi due anni di pandemia hanno spinto le governance regionali a intervenire ulteriormente sui propri sistemi sanitari.
 
Ricoverati/casi (%)
Analizzando la quota dei pazienti ospedalizzati (in %) all’interno dei casi positivi, con le dovute approssimazioni, si può sostenere che, in media, circa il 45% dei pazienti della prima ondata è stato ospedalizzato. Il valore massimo è stato raggiunto in Lombardia, con circa il 55% dei pazienti ospedalizzati nella prima ondata, secondo un modello di gestione dell’emergenza prevalentemente ospedaliero, all’opposto di un modello di gestione prevalentemente territoriale: in quest’ultimo (rappresentato soprattutto dalla Regione Veneto) l’organizzazione dei sistemi sanitari non solo consente di cercare efficacemente anche i casi asintomatici e paucisintomatici e di bloccare così le catene di trasmissione, ma anche di gestire i casi a domicilio, ove possibile, sfruttando le strutture e le funzioni già collaudate per l’assistenza territoriale in epoca ante-COVID-19 (Specchia et al., 2021).
 
Casi per setting assistenziale
Mentre nella prima ondata, 1 paziente su 2 veniva gestito in ospedale (45% a livello nazionale), per le ondate successive, tutte le Regioni hanno notevolmente ridotto la quota dei pazienti ospedalizzati, optando per un modello di gestione prevalentemente territoriale (integrato dall’ospedale). Per la quarta ondata, la quota degli ospedalizzati nei casi (peraltro molto più numerosi rispetto a tutte le ondate precedenti) si è attestata poco sopra il 2,5%. Infatti, mentre nella prima ondata la quota degli isolati a domicilio si muove circa tra il 35-85% dei casi, dalla fine della prima ondata in poi la quota degli isolati a domicilio si assesta intorno al 95% dei casi.
 
Posti letto in Area Critica (Terapia intensiva)
Analizzando l’incremento percentuale dei posti letto in terapia intensiva tra il 2020 e il 2022, in media, in questi due anni di pandemia le Regioni hanno aumentato la dotazione di posti letto di terapia intensiva del 78%. Tuttavia, si rileva una certa variabilità regionale: la Regione che ha sostenuto il maggior incremento percentuale è la Valle d’Aosta con il 230% di incremento, seguita dalla Provincia Autonoma di Bolzano con un incremento del 181% e dalla Provincia Autonoma di Trento con un incremento del 170%. Al contrario, Liguria (+22%) e Umbria (+23) sono quelle Regioni che hanno registrato l’incremento minore.
 
Tuttavia, è interessante notare come le Regioni abbiano adottato strategie diverse per incrementare i propri posti letto di terapia intensiva. Alcune Regioni hanno fin da subito provveduto ad aumentarne la dotazione: è il caso del Veneto, del Piemonte, della P.A. di Trento, del Lazio e del Friuli-Venezia Giulia. In Umbria, Basilicata e Abruzzo l’incremento di posti letto di terapia registrato nel primo anno è stato seguito da un decremento nel secondo anno. Le altre Regioni italiane, invece, rivelano un incremento continuo nei due anni di covid-19. Possiamo però notare due approcci diversi: se nella maggior parte delle Regioni l’incremento maggiore si rileva per il primo anno di pandemia, in Calabria e Molise l’incremento maggiore nella dotazione dei posti letto di terapia intensiva è ascrivibile al secondo anno di pandemia.
 
Rapporto posti per 1.000 abitanti e standard da DL 34
Prima della pandemia, infatti, il rapporto tra posti letto di terapia intensiva e mille abitanti variava enormemente tra le Regioni italiane. Se la Liguria poteva contare su 0,12 posti letto di terapia intensiva, in Campania il suddetto rapporto si fermava allo 0,06. Tale condizione di partenza potrebbe aver influenzato il tempo che le Regioni stesse hanno impiegato per raggiungere lo standard di 0,14 posti letto di terapia intensiva ogni 1.000 abitanti imposto dal DL 34 del 19 maggio 2020. Friuli-Venezia Giulia, Liguria, Valle d’Aosta e Veneto sono state le regioni che più velocemente hanno raggiunto il target previsto, incrementato la propria dotazione di posti letto in 148 giorni, mentre la Campania ha impiegato 360 giorni per rinforzare le proprie terapie intensive. Si segnala che Calabria, Molise e Sardegna non hanno ancora raggiunto il target previsto. A livello nazionale si partiva con una dotazione media di posti letto di terapia intensiva pari a 0,09 per 1.000 abitanti e lo standard del DL34 è stato raggiunto in 226 giorni.
 
Posti letto in Area Medica
È stato calcolato l’incremento percentuale di posti letto in area non critica tra il 2020 e il 2022. Il valore di riferimento 2020 è costituito dalla somma dei posti letto di malattie infettive, pneumologia e medicina interna a disposizione delle regioni prima della pandemia. L’incremento percentuale maggiore si registra in Emilia- Romagna (+147%) e Piemonte (+116%), seguite dal Veneto con il 93% e dal Lazio con l’87%. Al contrario l’incremento di dotazione di posti letto di area non critica sembra essere modesto in Friuli-Venezia Giulia (+7%), Umbria (+4%) e Marche (+0,4).
 
Analogamente a quanto osservato per i posti letto di terapia intensiva, possiamo apprezzare diverse strategie introdotte dalle Regioni in relazione alla propria disponibilità di posti letto per pazienti no-covid in Area Medica (non critica). Veneto, Lazio e Toscana hanno concentrato l’aumento di posti letto di Area Medica nel primo anno della pandemia. Per altre Regioni è, invece, possibile notare come l’incremento di posti letto sia stato spalmato tra i due anni di pandemia: è il caso dell’Emilia-Romagna, Provincia Autonoma di Bolzano e Calabria. Infine, una quota importante di Regioni ha implementato una quota rilevante di posti letto di area non critica nel primo anno, procedendo poi ad un altrettanto consistente riduzione nel secondo anno della pandemia.
 
Tassi di saturazione in Terapia Intensiva e Area non Critica registrati nei picchi delle quattro ondate
È stato analizzato il tasso di saturazione delle terapie intensive e dei posti letto di area per pazienti Covid-19 durante i picchi delle quattro ondate. Al picco della prima ondata in 6 Regioni italiane si registrava un tasso di saturazione delle terapie intensive superiore alla media (21,32%). Si tratta prevalentemente di Regioni del centro-nord: Lombardia, Provincia Autonoma di Trento, Emilia – Romagna, Provincia Autonoma di Bolzano, Piemonte e Marche.
 
Al primo picco della seconda ondata, il tasso di saturazione delle terapie intensive registrato è stato poco più del doppio della prima (43,45%). I valori più alti si sono registrati in Lombardia e Piemonte, con quasi 2/3 dei posti occupati, mentre – all’opposto – il 24,44% dei posti letto di terapia intensiva era occupato in Basilicata. Invece, circa il 50% dei posti letto di Area non critica era occupato al picco della seconda ondata con il valore massimo del 95,88% della PA di Bolzano.
 
Durante il secondo picco della seconda ondata, il valore medio di occupazione delle terapie intensive nel nostro paese era leggermente inferiore: 40,89%. I valori più alti si sono registrati in Lombardia (61,44%) e nelle Marche (60,40) mentre il tasso di saturazione delle terapie più basso spetta nuovamente alla Basilicata (13,64%). Per quanto attiene ai posti letto di area non critica, il tasso di occupazione medio registrato è stato del 43,80% e massimo in Piemonte (65,88) e minimo in Valle d’Aosta (16,74). La terza ondata ha numeri assolutamente modesti se comparati con le precedenti due, riportati comunque nella tabella.
 
Infine, i dati rivelano che al picco della quarta ondata, la saturazione media dei letti di terapia intensiva si attestava al 17,44% mentre quella dei posti letto di area non critica al 30,40%. Anche in questa ondata, i tassi mostrano una decisa variabilità regionale. Se nella provincia autonoma di Trento i posti di terapia intensiva e rianimazione occupati erano poco meno del 27% in Molise soltanto il 5% risultava occupata da pazienti Covid. Per quanto concerne invece l’area non critica il valore minimo si è registrato sempre in Molise (10,80%) mentre quello massimo in Valle d’Aosta (56.64%).
 
Personale sanitario
Durante la pandemia da Covid-19 le Regioni hanno avuto, grazie a strumenti normativi ad hoc, la possibilità di incrementare la propria dotazione di personale. L’analisi del nostro gruppo di ricerca ha evidenziato che in questi 2 anni di pandemia sono stati messi a disposizione complessivamente 13.489 posti per personale medico a tempo determinato, indeterminato e contratti libero professionali. Tale valore rappresenta un aumento teorico del 13% del personale medico delle strutture pubbliche rispetto all’ultimo dato pre-pandemia (2018). Emerge una forte eterogeneità nei comportamenti, con Regioni più attive nelle prime fasi della pandemia e Regioni, invece, più attive nella seconda fase.
 
Incremento personale sanitario con specializzazione covid-19
Durante la prima ondata la quasi totalità delle regioni che hanno avuto un incremento maggiore di personale, ha anche acquisito più del 50% personale medico con specializzazioni legate al covid-19. Al contrario la Lombardia, il Molise, la Provincia Autonoma di Trento e l’Umbria hanno acquisito maggiormente personale con altre specializzazioni. Durante la seconda ondata l’Umbria è la regione che ha acquisto personale medico con specializzazioni covid-19 per la percentuale maggiore pari al 90% rispetto al totale di personale medico acquisto. Al contrario la Provincia autonoma di Bolzano ha acquisito personale medico covid-19 solo per l’11%, seguita dalla Sicilia con il 23%. I dati sulla terza ondata mostrano che il Lazio è la regione che registra la percentuale maggiore di personale covid-19 pari al 94%. Al contrario il Friuli-Venezia Giulia ha acquisto solo per il 7% di personale covid-19. Dall’inizio della quarta ondata ad oggi l’Umbria registra la minor percentuale (3%) di personale medico covid-19 acquisito. Al contrario Veneto e Molise riscontrano la percentuale maggiore di personale covid-19 acquisto pare rispettivamente a 78% e 71%.