Abstract

La mielopatia spondilotica cervicale (CSM) rappresenta la causa più comune di disfunzione non traumatica del midollo spinale negli adulti, con un’incidenza significativa nei soggetti di età superiore ai 55 anni. Questa patologia deriva dalla degenerazione progressiva della colonna cervicale e causa compressione midollare e sintomi neurologici di varia entità. Il trattamento della CSM può essere conservativo o chirurgico, e la scelta terapeutica dipende dalla gravità della sintomatologia e dalla progressione della malattia. La diagnosi si basa principalmente sulla risonanza magnetica (RM), che consente di valutare il grado di compressione midollare e il coinvolgimento dei tessuti molli circostanti.

La mielopatia spondilotica cervicale (CSM) è una malattia cronica progressiva comune.[1] Rappresenta dal 10% al 15% dei casi di spondilosi cervicale. Sebbene l’eziologia della CSM non sia completamente chiara, si ritiene generalmente che possa essere correlata alla degenerazione del disco cervicale, a movimenti eccessivi o all’instabilità della colonna cervicale.[1] La CSM è caratterizzata da cambiamenti degenerativi che coinvolgono le vertebre, i dischi intervertebrali, le faccette articolari e i legamenti associati, che determinano la compressione diretta del midollo spinale e/o dei vasi sanguigni circostanti.[2] Le conseguenze di questa patologia possono portare a disabilità a lungo termine e gravi compromissioni neurologiche.[2] Diviene, pertanto, di fondamentale importanza identificare precocemente i sintomi e fornire un trattamento efficace ai pazienti con CSM prima che si sviluppino danni irreversibili al midollo spinale.[2] La CSM può essere trattata con terapia conservativa o chirurgica.[2]

Il trattamento conservativo è indicato nei pazienti con sintomi lievi e non progressivi. Esso comprende fisioterapia, terapia farmacologica e monitoraggio clinico.[2] La fisioterapia è volta a migliorare la funzione muscolare e la mobilità cervicale, attraverso esercizi specifici mirati al rafforzamento della muscolatura paraspinale e alla correzione della postura.[2] Gli esercizi di stabilizzazione del rachide cervicale possono ridurre la sintomatologia e migliorare la qualità della vita nei pazienti con CSM iniziale.[1] Inoltre, la fisioterapia può includere tecniche di terapia manuale, trazioni cervicali e l’uso di tutori per alleviare la pressione sulla colonna vertebrale.[2]

Il trattamento farmacologico si avvale di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), corticosteroidi e miorilassanti per il controllo del dolore e della rigidità.² Tuttavia, vi sono evidenze contrastanti sulla sua efficacia nel lungo termine, con alcuni studi che riportano un peggioramento progressivo nei pazienti trattati conservativamente.[1,2]

Nei casi di CSM moderata o grave, l’intervento chirurgico è raccomandato per prevenire la progressione della disfunzione neurologica.[3]

Le opzioni chirurgiche includono:

1. La laminectomia è una tecnica consolidata per la decompressione midollare, ma solleva preoccupazioni riguardo alla possibile instabilità post-operatoria e allo sviluppo di cifosi.[3] Studi recenti hanno confrontato laminectomia semplice e laminectomia con fusione, mostrando risultati simili in termini di miglioramento clinico, con un’incidenza comparabile di complicanze.[3] La fusione vertebrale è indicata nei pazienti con instabilità pre-operatoria, dolore cervicale severo o cifosi.[3] Sebbene la fusione possa migliorare la stabilità della colonna, è associata a una riduzione della mobilità cervicale e a un maggiore rischio di deterioramento dei segmenti adiacenti.[3] La selezione accurata dei pazienti è quindi essenziale per minimizzare i rischi e ottimizzare i risultati post-operatori.[3]

2. La laminoplastica è un’alternativa alla laminectomia e viene preferita nei pazienti senza grave compressione anteriore o cifosi significativa.[3] Questa tecnica consente di mantenere la stabilità spinale e ridurre il rischio di deformità post-operatoria, con esiti funzionali soddisfacenti.[3] La laminoplastica è particolarmente vantaggiosa nei pazienti giovani e in quelli con patologia multisegmentale, in quanto preserva il movimento cervicale e riduce il rischio di complicanze rispetto alla fusione.[3] Tuttavia, possono verificarsi limitazioni nella flessione ed estensione del collo, e alcuni pazienti riportano dolore persistente post-operatorio.[3] Gli studi a lungo termine suggeriscono che la laminoplastica può essere una soluzione efficace per prevenire la progressione della mielopatia, sebbene richieda una selezione attenta dei candidati.[3]

3. La discectomia e fusione cervicale anteriore (ACDF) è indicata nei pazienti con compressione midollare anteriore da ernia discale o osteofiti.[3] Questa procedura permette un’efficace decompressione e stabilizzazione, riducendo il rischio di instabilità rispetto alla laminectomia.[3] Tuttavia, l’ACDF può essere associata a complicanze come pseudoartrosi, disfagia post-operatoria e deterioramento dei segmenti adiacenti.[3] Rispetto alle tecniche successive, l’ACDF garantisce un miglior allineamento della colonna cervicale, migliorando la biomeccanica della colonna e riducendo la pressione sui segmenti circostanti.[3] Studi recenti suggeriscono che, nei pazienti con grave compressione anteriore, l’ACDF possa offrire risultati migliori rispetto alla laminoplastica o alla laminectomia, sebbene il rischio di deterioramento dei segmenti adiacenti debba essere attentamente monitorato.[3]

Numerosi studi hanno confrontato le varie tecniche chirurgiche per il trattamento della CSM, dimostrando che non esiste una soluzione univoca per tutti i pazienti.[3] La scelta del trattamento dipende da fattori individuali, come l’età, la presenza di comorbidità, la gravità della compressione midollare e la presenza di instabilità vertebrale.[3] Mentre la laminectomia con fusione è indicata nei pazienti con instabilità e dolore severo, la laminoplastica risulta più adatta nei pazienti con una colonna relativamente stabile e senza cifosi marcata.[3] L’ACDF, infine, rappresenta la scelta migliore nei pazienti con compressione anteriore significativa e deformità cervicale associata.[3] Studi comparativi suggeriscono che ogni approccio ha specifici vantaggi e svantaggi, rendendo fondamentale una valutazione caso per caso per garantire il miglior esito possibile per il paziente.[3]

Concludendo, la gestione della mielopatia spondilotica cervicale richiede un’attenta valutazione per determinare il trattamento più adeguato.[1] Il trattamento conservativo è indicato nei pazienti con sintomi lievi, mentre l’intervento chirurgico è raccomandato nei casi moderati o gravi per prevenire il deterioramento neurologico.[2] La scelta tra laminectomia, laminoplastica e ACDF dipende da fattori specifici, come la presenza di cifosi, instabilità o compressione anteriore.[3] Un intervento tempestivo e un follow-up regolare sono essenziali per ottimizzare gli esiti clinici e preservare la qualità di vita dei pazienti.[1]

Referenze: 

1. Feng S, Zheng B, Zhang L, Wang W. A systematic review and meta-analysis compare surgical treatment and conservative treatment in patients with cervical spondylotic myelopathy. Ann Palliat Med. 2021 Jul;10(7):7671-7680. doi: 10.21037/apm-21-1365. PMID: 34353055.
2. McCormick JR, Sama AJ, Schiller NC, Butler AJ, Donnally CJ 3rd. Cervical Spondylotic Myelopathy: A Guide to Diagnosis and Management. J Am Board Fam Med. 2020 Mar- Apr;33(2):303-313. doi: 10.3122/jabfm.2020.02.190195. PMID: 32179614.
3. Wathen CA, Jacob AT, Bohorquez D, Mannikarottu C, Marcotte P. Treatment strategies for cervical spondylotic myelopathy-is laminectomy alone a safe and effective option? J Spine Surg. 2024 Sep 23;10(3):344-353. doi: 10.21037/jss-22-118. Epub 2024 Jul 22. PMID: 39399067; PMCID: PMC11467276.