Tumori, la transizione ospedale–territorio come banco di prova per il SSN

In Italia oltre 3,7 milioni di persone vivono dopo una diagnosi di tumore e ogni anno si registrano circa 390 mila nuovi casi. Numeri che descrivono non solo una sfida clinica, ma anche organizzativa. La presa in carico dei pazienti oncologici richiede infatti un sistema capace di accompagnare le persone lungo tutto il percorso della malattia, dalla diagnosi al follow-up fino alle cure di fine vita. È su questo terreno che si inserisce il documento "Transizione Ospedale–Territorio in Oncologia", elaborato congiuntamente da CIPOMO e FNOMCeO e presentato al 30° Congresso nazionale dell’associazione degli oncologi ospedalieri.

La presa in carico dei pazienti oncologici oltre l’ospedale

Secondo Paolo Tralongo, presidente di CIPOMO, la transizione ospedale–territorio rappresenta ormai una necessità strutturale per il sistema sanitario. "La transizione ospedale-territorio in oncologia è un processo cruciale e sempre più necessario per garantire continuità assistenziale e migliore qualità di vita, anche alla luce della cronicizzazione di molte malattie tumorali e della riduzione dei posti letto ospedalieri", afferma Tralongo.

La gestione dei pazienti oncologici non può infatti restare centrata esclusivamente sugli hub ospedalieri. Il numero crescente di persone che vivono a lungo dopo la diagnosi impone modelli assistenziali capaci di accompagnare la persona lungo tutto il percorso di malattia.

Il ruolo delle reti professionali nella continuità assistenziale

Il documento è stato elaborato da un gruppo di lavoro congiunto tra oncologi e rappresentanze della professione medica e condiviso anche con FIMMG e SUMAI.

Secondo Filippo Anelli, presidente della FNOMCeO, la continuità assistenziale richiede una integrazione reale tra i diversi livelli di cura. "Accompagnare la persona in tutte le fasi della malattia, dalla diagnosi al follow-up fino alle cure di fine vita, richiede una forte integrazione tra strutture ospedaliere e servizi territoriali, dai medici di medicina generale alle Case della Comunità fino all’Assistenza Domiciliare Integrata", osserva Anelli.

L’obiettivo è costruire un continuum assistenziale guidato da un gruppo multidisciplinare e multiprofessionale, capace di garantire appropriatezza delle cure e sostenibilità del Servizio sanitario nazionale.

Le cinque leve operative per integrare ospedale e territorio

Dall’analisi delle esperienze già sviluppate nelle reti oncologiche emergono cinque leve operative per rendere concreta l’integrazione tra ospedale e territorio.

La prima riguarda la governance delle reti oncologiche regionali, con una cabina di regia responsabile dell’intero percorso assistenziale e del monitoraggio degli esiti.

La seconda riguarda l’adozione effettiva dei PDTA, i percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali, che devono essere applicati in tutti i setting assistenziali con responsabilità e tempi chiaramente definiti.

La terza leva è l’integrazione strutturale del medico di medicina generale, con accesso alla cartella clinica oncologica unica e un ruolo attivo nel follow-up e nella gestione delle problematiche minori.

La quarta proposta è l’introduzione della figura dell’oncologo transmurale, un professionista capace di operare come ponte tra ospedale e territorio anche nelle Case della Comunità e negli ospedali di comunità.

Infine il documento propone il Care Plan per la lungovivenza oncologica, un piano strutturato che definisce follow-up, prevenzione, gestione degli effetti tardivi delle terapie e servizi di supporto.

Il ruolo del medico di famiglia nel follow-up

Per il medico di medicina generale la presa in carico del paziente oncologico non si esaurisce nella fase ospedaliera. "Sempre più persone vivono a lungo dopo una diagnosi di tumore e hanno bisogno di un follow-up continuo e della gestione degli effetti delle terapie nella vita quotidiana", osserva Silvestro Scotti, segretario nazionale della FIMMG.

Il medico di famiglia rappresenta infatti il riferimento stabile per la persona, ma questo ruolo può funzionare realmente solo all’interno di una integrazione strutturata con oncologi e servizi territoriali.

Ridurre spostamenti e disuguaglianze territoriali

Il tema della prossimità non è soltanto teorico. Un modello territoriale già documentato a Piacenza tra il 2017 e il 2022 ha coinvolto oltre duemila pazienti e ha consentito di evitare quasi due milioni di chilometri di spostamenti complessivi.

Secondo Giovanni Pietro Iannello, responsabile del progetto per CIPOMO, la riduzione delle differenze territoriali rappresenta uno degli obiettivi centrali della riorganizzazione dell’assistenza. "Ridurre le differenze territoriali significa garantire che l’accesso ai servizi non dipenda dal luogo di residenza", osserva Iannello. "La sostenibilità si costruisce attraverso l’uso appropriato delle risorse, la riduzione degli spostamenti evitabili e la valorizzazione delle competenze professionali".

Un caso di scuola per la riorganizzazione del SSN

Il documento sarà ora condiviso con AGENAS e con il Ministero della Salute con l’obiettivo di tradurre le indicazioni operative in indirizzi applicativi per le reti oncologiche regionali. "La sfida oggi non è più dire che ospedale e territorio devono parlarsi, ma garantire che lo facciano davvero e con regole uguali per tutti", conclude Tralongo.

In questo senso la transizione ospedale–territorio in oncologia rappresenta un vero banco di prova per la riorganizzazione della sanità pubblica. Un caso di scuola che mostra come l’integrazione tra competenze professionali, strumenti organizzativi e governance istituzionale possa trasformare un problema strutturale del sistema sanitario in un percorso di riforma condiviso.