Secondo il documento, le équipe delle Case della Comunità non dovrebbero avere una composizione rigida, ma adattarsi ai bisogni clinici, assistenziali e sociali della persona presa in carico. Agenas definisce questo modello un'organizzazione "a geometria variabile", nella quale un gruppo stabile di professionisti rappresenta il punto di riferimento costante, mentre altre figure vengono coinvolte quando le condizioni cliniche o il contesto lo richiedono.

L'obiettivo è utilizzare le competenze disponibili in modo appropriato, evitando sia la frammentazione dei percorsi sia il coinvolgimento non necessario di professionisti. La composizione dell'équipe, sottolinea il documento, deve poter evolvere insieme ai bisogni dell'assistito e alle caratteristiche del territorio.

Il nucleo stabile dell'assistenza

Le linee di indirizzo individuano un'équipe di base composta da quattro figure considerate essenziali: il medico di assistenza primaria o il pediatra di libera scelta, l'infermiere, l'assistente sociale e una figura di supporto amministrativo. Questo nucleo rappresenta il riferimento continuativo per il cittadino e costituisce la struttura minima necessaria per garantire il funzionamento dell'équipe.

Accanto a questo gruppo opera l'équipe allargata, che può coinvolgere specialisti ambulatoriali, medici di medicina di comunità e delle cure primarie, infermieri di famiglia e comunità, professionisti della riabilitazione, farmacisti, psicologi, operatori della salute mentale, dietisti, ostetriche, professionisti delle cure palliative e altre figure sanitarie e sociosanitarie, secondo le esigenze del singolo percorso assistenziale.

Il paziente al centro dell'organizzazione

Nel modello proposto da Agenas non è il paziente a doversi adattare all'organizzazione dei servizi, ma è l'équipe a rimodulare la propria composizione in funzione dell'evoluzione del quadro clinico e assistenziale. Per questo le figure dell'équipe allargata vengono attivate attraverso protocolli condivisi riferiti ai bisogni più frequenti, mantenendo però stabile il gruppo di riferimento che accompagna la persona nel tempo.

Il documento sottolinea inoltre che gli stessi professionisti possono partecipare contemporaneamente a più équipe e che il lavoro delle Case della Comunità deve mantenere un collegamento costante con gli altri servizi sanitari e sociali presenti sul territorio, così da garantire continuità nella presa in carico.