L'Italia resta molto sopra la media europea

Il confronto internazionale aiuta a misurare la peculiarità italiana. La Commissione europea, utilizzando i dati riferiti al 2023, colloca l'out of pocket al 23,7% della spesa sanitaria italiana, contro il 14,9% medio dell'Unione europea.

La distanza è particolarmente evidente nell'assistenza ambulatoriale. Secondo OECD, nell'Unione europea oltre tre quarti della spesa per le cure ambulatoriali sono mediamente finanziati attraverso sistemi pubblici o assicurazioni obbligatorie. L'Italia si colloca invece tra i Paesi nei quali la copertura pubblica è inferiore al 60%. È un dato rilevante perché proprio nell'ambulatoriale si concentrano molte delle prestazioni con cui il cittadino entra quotidianamente in rapporto con il sistema sanitario: visite specialistiche, controlli ed esami diagnostici.

Quasi uno su quattro paga interamente la visita specialistica

Un'altra indicazione arriva dall'Istat. Nel 2024 il 23,9% delle persone ha sostenuto interamente il costo dell'ultima prestazione specialistica effettuata, senza ricevere rimborsi assicurativi. Nel 2023 erano il 19,9%: quattro punti percentuali in meno.

Il dato consente di distinguere almeno in parte il fenomeno della pura spesa privata da quello delle coperture assicurative. Non tutto ciò che viene erogato da una struttura privata, infatti, costituisce out of pocket: una prestazione può essere finanziata dal Ssn attraverso il privato accreditato oppure essere coperta da un fondo o da un’assicurazione. L'out of pocket è invece la componente che incide direttamente sul reddito disponibile della famiglia.

Liste d'attesa e costi, 5,8 milioni rinunciano a visite ed esami

È soprattutto mettendo questi numeri accanto a quelli sulla rinuncia alle prestazioni che emerge il problema di politica sanitaria. Secondo l'ultima ricognizione Istat, nel 2024 quasi 5,8 milioni di persone, pari al 9,9% della popolazione, hanno rinunciato pur avendone bisogno ad almeno una visita o a un accertamento diagnostico. Nel 2019 la quota era del 6,4%. Le ragioni indicate più frequentemente sono le liste d'attesa e il costo delle prestazioni.

Il Rapporto annuale Istat mostra inoltre che il 6,8% della popolazione ha rinunciato per problemi legati alle liste d'attesa e il 5,3% per difficoltà economiche. Le due motivazioni possono coesistere e descrivono due facce dello stesso problema: quando il pubblico non riesce a fornire una prestazione nei tempi richiesti, il privato rappresenta un'alternativa soltanto per chi dispone delle risorse necessarie. Anche Eurostat segnala il peso della componente economica: nel 2024, a differenza di numerosi altri Paesi europei nei quali prevalgono le liste d'attesa, in Italia il costo è risultato la principale ragione specifica dei bisogni sanitari non soddisfatti.

Crescono anche assicurazioni e fondi sanitari

Accanto alla spesa direttamente sostenuta dalle famiglie sta crescendo la componente assicurativa, che rimane tuttavia molto più piccola. Nel 2024 la raccolta premi del ramo malattia ha raggiunto 4,403 miliardi di euro, con una crescita del 12,1% rispetto al 2023. Nei primi nove mesi del 2025 l'incremento è proseguito, con un ulteriore +12,7%.

Quasi metà della raccolta, il 49,5%, proviene da polizze collettive collegate a fondi sanitari. Il 12,8% da altre polizze collettive e il 37,8% dalle coperture individuali. Più di un italiano su cinque dispone ormai di una polizza sanitaria collettiva. Il dato segnala la crescita di un secondo canale di finanziamento delle prestazioni, spesso collegato al welfare aziendale e alla contrattazione collettiva. Ma, complessivamente, la spesa intermediata da fondi e assicurazioni rappresenta ancora appena il 3,4% della spesa sanitaria nazionale. Il grosso della componente privata continua quindi a essere pagato direttamente dai cittadini.

Quando il reddito determina il tempo di accesso alle cure

La crescita della spesa privata non vainterpretata automaticamente come un arretramento del Ssn. Una parte della domanda riguarda prestazioni liberamente acquistate, odontoiatria, scelta dello specialista o servizi aggiuntivi. E pubblico e privato accreditato costituiscono da tempo parti integrate dell'offerta sanitaria italiana. Il problema cambia natura quando il pagamento diventa lo strumento necessario per ottenere in tempi ragionevoli una prestazione compresa nei livelli di assistenza.

È qui che out of pocket e liste d'attesa finiscono per incontrarsi. Chi dispone delle risorse economiche può trasformare un'attesa di mesi in una visita privata. Chi non può permetterselo deve aspettare oppure, come mostrano i dati Istat, può arrivare a rinunciare alla prestazione.

L'OECD sottolinea come un'elevata dipendenza dai pagamenti diretti possa ridurre l'accesso alle cure e accentuare le disuguaglianze economiche e sanitarie. Nell'Unione europea l'out of pocket rappresenta mediamente circa il 15% della spesa sanitaria: l'Italia rimane nettamente al di sopra di questa soglia.

Per un sistema fondato sull'universalità dell'assistenza, è probabilmente questo il dato politicamente più significativo. Il problema non è che esista una sanità privata, ma quanto la capacità economica individuale stia diventando determinante per la rapidità con cui si riesce ad accedere alle cure.