Il ginecologo: un valido alleato anche per promuovere la salute CV

La visita annuale di controllo dal ginecologo potrebbe costituire una opportunità d'oro per valutare anche la salute cardiovascolare (CV) delle donne. È quanto dichiara un recente documento congiunto dell'American Heart Association e dell'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), che sottolinea i benefici di una alleanza costruttiva fra specialisti ginecologi e cardiologi per migliorare l'efficacia della prevenzione in un senso più ampio.

Malattie CV ancora sottovalutate nella donna

A dispetto dei notevoli sforzi per aumentare il livello di attenzione nei confronti delle malattie cardiovascolari, i dati più recenti mostrano che solo il 45% delle donne le identificano come principale causa di morte e che meno della metà dei medici delle cure primarie le considera una preoccupazione di primo piano per le donne, dopo il cancro della mammella e il peso corporeo.

Eppure, le più recenti evidenze mostrano che il rischio CV nelle donne risulta, in definitiva, superiore a quello degli uomini: la mortalità CV aggiustata per popolazione è infatti superiore e il diabete conferisce un maggiore rischio CV; dopo i 65 anni di età, le donne sono ipertese più frequentemente degli uomini, ma solo il 29% è trattato adeguatamente. Le donne obese hanno un rischio coronarico superiore agli uomini e bisogna tenere conto che i problemi psicologici, soprattutto la depressione, svantaggiano soprattutto il sesso femminile, conferendo anche una maggiore mortalità CV. Per non parlare del vizio del fumo in combinazione con i contraccettivi orali, che aumenta il rischio di ictus. Per converso, alcuni studi hanno dimostrato come l'attività fisica sia in grado di conferire maggiore protezione alle donne rispetto agli uomini.

Esistono inoltre alcuni fattori di rischio CV e condizioni che pur non essendo specificamente sesso-specifiche sono predominanti nel genere femminile, mentre alcuni fattori di rischio sono sesso-specifici (tabella).

Tabella

Genere femminile e fattori di rischio CV

Fattori di rischio CV specifici per il genere femminile	Fattori di rischio CV predominanti nelle donne
Complicazioni gravidiche	Malattie infiammatorie autoimmuni
Ipertensione correlata alla gravidanza	Artrite reumatoide
Ipertensione gestazionale	Lupus eritematoso sistemico
Pre-eclampsia	Sclerodermia
Eclampsia
Diabete gestazionale
Parto pretermine
Basso peso alla nascita rispetto all'età gestazionale
Sindrome dell'ovaio policistico	Cancro della mammella
Amenorrea ipotalamica funzionale
Ormoni riproduttivi
Contraccettivi orali
Terapie sostitutive ormonali

Un discorso a parte va fatto per la terapia ormonale. La maggior parte dei contraccettivi orali non comporta un aumento del rischio CV nelle donne sane, ma nelle fumatrici si può registrare un aumento di 7 volte del rischio CV. Le donne ipertese possono inoltre avere un ulteriore aumento pressorio.

Le donne che falliscono la terapia ormonale per la fertilità hanno inoltre un aumentato rischio CV.

Raccomandazioni per la prevenzione CV

Il razionale dell'approccio suggerito dalla nuova pubblicazione trova i suoi fondamenti nell'osservazione che la maggior parte delle donne considera il ginecologo come il proprio medico delle cure primarie. Per questo, la visita ginecologica può rappresentare un'opportunità unica per ottimizzare anche la prevenzione CV, ridurre i costi sanitari a lungo termine e offrire una cura della donna più ampia.

La visita che contempli la prevenzione CV dovrebbe includere una storia familiare completa, lo screening dei fattori di rischio CV e consigli sullo stile di vita, già dalle prime visite che si effettuano dal ginecologo nel corso della vita.

Ogni visita, inclusa quella di follow-up post-partum, dovrebbe essere considerata un'opportunità per focalizzare le scelte di stile di vita che possono condizionare la salute del cuore, soprattutto per le pazienti che hanno avuto complicazioni gravidiche che suggeriscono un aumentato rischio di eventi CV prematuri.

Il documento AHA/ACOG prende quindi in considerazione la gestione dei principali fattori di rischio CV, sintetizzando le indicazioni delle principali linee guida cardiologiche:

- Diabete: screening glicemico fra 40 e 70 anni di età in adulti sovrappeso o obesi e per coloro che hanno una storia familiare di diabete e malattia CV. I pazienti con diabete, prediabete o sindrome metabolica dovrebbero ricevere innanzitutto consigli sullo stile di vita e le donne con diabete gestazionale dovrebbero essere sottoposte a screening per diabete post-partum.

- Iperlipidemia: controllare colesterolemia e fattori di rischio tradizionali ogni 4-6 anni in tutti gli adulti dai 20 anni in su.

Le donne con iperlipemia dovrebbero ricevere counseling dietetico e, se non sufficiente, iniziare terapia con statine, che però sono controindicate in gravidanza.

È inoltre suggerito il trattamento medico se la trigliceridemia >500 mg/dl. In aggiunta a counseling dietetico e a supplementazione con omega-3, le donne gravide con ipertrigliceridemia familiare potrebbero beneficiare dell'uso di fenofibrato quando i livelli di trigliceridi sono >1000 mg/dl, soprattutto in presenza di ipertensione e diabete.

- Ipertensione arteriosa: le donne senza malattia CV o a basso rischio dovrebbero essere trattate con terapia medica se la pressione arteriosa è >140/90 mmHg, ma in presenza di malattia CV stabilita o elevato rischio CV (>10% a 10 anni), il trattamento deve essere iniziato con valori pressori >130/80 mmHg.

È raccomandato il ricorso alla contraccezione nelle donne con ipertensione conclamata, mentre è meglio evitare contraccettivi combinati nelle donne con ipertensione non controllata.

- Peso corporeo e attività fisica: il raggiungimento di un peso ideale può essere benefico per tutti i fattori di rischi CV e sugli outcome riproduttivi.

Le donne gravide possono avere benefici da 20-30 minuti di esercizi a moderata intensità quasi tutti i giorni della settimana (quando non controindicato).

Anche la cessazione dal fumo è una pratica raccomandata.

- Salute mentale: la salute mentale e la riduzione dello stress sono imperativi in tutte le fasi della vita, ma soprattutto nei momenti più influenzati da fattori ormonali e ambientali, come post-partum e menopausa.

Raccomandazioni specifiche nel corso della vita

Numerosi studi hanno mostrato che il ginecologo svolge un ruolo cruciale per la salute della donna nel corso di tutta la vita, per cui il documento sottolinea, per ogni fase, quali siano gli aspetti da tenere maggiormente in considerazione.

Dal menarca alla pre-menopausa

Raccogliere la dettagliata storia familiare è critico per stimare il rischio CV. Una valutazione attenta e il counseling dovrebbero essere effettuati prima dell'inizio di qualunque trattamento contraccettivo orale.

Gravidanza

Il 30-40% delle donne gravide ha 1 fattore di rischio che può condurre a problemi di salute a lungo termine e il 20-30% presenta un predittore di malattia CV. Poiché molti farmaci ipolipemizzanti e per la cessazione del fumo non sono dimostrati sicuri in gravidanza, i consigli sullo siile di vita possono giocare un ruolo cruciale in questo periodo.

Pre-menopausa e post-menopausa

Riconoscere i fattori di rischio CV tradizionali e non, è imperativo per una terapia medica ottimale e adeguate indicazioni sullo stile di vita. Le decisioni sulla terapia di sostituzione ormonale devono essere guidate da un'attenta valutazione del rischio.

Il ginecologo può quindi rappresentare uno strumento prezioso per valutare i bisogni delle pazienti e migliorare gli outcome, anche minimizzando la mortalità e la morbilità CV e quindi curando la salute della donna in maniera sempre più completa.

Bibliografia

Brown HL, et al. Promoting Risk Identification and Reduction of Cardiovascular Disease in Women Through Collaboration With Obstetricians and Gynecologists: A Presidential Advisory From the American Heart Association and the American College of Obstetricians and Gynecologists. Circulation 2018; 137: e843-e852.

A.N. L.IT.COM. 06.2018.3879