Dal modello ospedaliero alla presa in carico continua

Le linee di indirizzo confermano il ruolo centrale dei centri specialistici per le attività a maggiore complessità clinica, come la diagnosi iniziale, gli interventi chirurgici maggiori e i trattamenti ad alta intensità assistenziale. Parallelamente, prevedono che una quota crescente di attività possa essere progressivamente trasferita sul territorio.

L'idea è che il paziente non debba più essere costretto a continui spostamenti tra strutture diverse né a farsi carico personalmente del coordinamento delle cure. Follow-up, monitoraggio clinico, riabilitazione, supporto psicologico, assistenza nutrizionale e gestione di alcuni bisogni assistenziali potrebbero essere garantiti più vicino al domicilio, mantenendo il collegamento con i centri oncologici di riferimento.

Particolare attenzione viene dedicata ai controlli successivi alle cure. Oggi milioni di visite di follow-up vengono effettuate negli ambulatori ospedalieri, contribuendo ad aumentare la pressione sulle strutture specialistiche. Le linee di indirizzo prevedono che una parte di questi percorsi, soprattutto per i pazienti clinicamente stabili o a basso rischio, possa essere gestita sul territorio all'interno delle reti oncologiche regionali.

Case della Comunità e medicina generale entrano nella rete oncologica

Nel nuovo modello organizzativo assumono un ruolo sempre più rilevante le strutture previste dal DM 77 e dal Pnrr. Case della Comunità, Centrali operative territoriali, assistenza domiciliare e servizi territoriali vengono individuati come componenti essenziali della rete oncologica. In queste sedi potrebbero trovare spazio attività oggi concentrate prevalentemente negli ospedali, contribuendo a rendere più accessibili i percorsi assistenziali.

Anche il medico di medicina generale viene chiamato a svolgere una funzione più attiva. Le linee di indirizzo lo collocano all'interno del percorso assistenziale, con la possibilità di interagire in modo strutturato con gli specialisti attraverso strumenti di teleconsulto, accesso condiviso alle informazioni cliniche e collegamenti organizzativi permanenti con le reti oncologiche.

L'obiettivo è favorire una gestione più vicina al paziente, intercettando precocemente eventuali problemi clinici e riducendo il ricorso improprio alle strutture ospedaliere.

Telemedicina e fascicolo sanitario per collegare i professionisti

Per sostenere un modello distribuito sul territorio, il documento attribuisce un ruolo strategico alla digitalizzazione. Le linee di indirizzo individuano nella cartella clinica oncologica informatizzata, nel Fascicolo sanitario elettronico e negli strumenti di telemedicina gli elementi chiave per garantire continuità assistenziale e condivisione delle informazioni.

L'obiettivo è consentire ai diversi professionisti coinvolti nella presa in carico di accedere alle stesse informazioni aggiornate, riducendo duplicazioni, ritardi e frammentazioni che ancora oggi caratterizzano molti percorsi assistenziali. Il documento tiene inoltre conto dell'evoluzione delle terapie oncologiche. L'aumento dei farmaci orali, delle somministrazioni sottocutanee e di alcuni trattamenti a minore complessità apre infatti la possibilità di erogare una parte crescente delle cure al di fuori degli ospedali, purché siano garantiti adeguati standard di sicurezza e coordinamento specialistico.

Le cure palliative entrano prima nel percorso di cura

Tra gli aspetti più significativi delle linee di indirizzo vi è la revisione del ruolo delle cure palliative. Il documento supera una visione che le associa esclusivamente alla fase terminale della malattia e ne propone invece un'integrazione precoce nei percorsi terapeutici. L'obiettivo è migliorare la qualità della vita dei pazienti, favorire il controllo dei sintomi e offrire un sostegno più strutturato alle famiglie durante tutte le fasi della malattia.

Si tratta di un orientamento ormai consolidato nella letteratura scientifica internazionale e sempre più presente nei modelli organizzativi delle reti oncologiche.

Le linee di indirizzo prevedono infine un percorso graduale di implementazione fino al 2028, accompagnato da indicatori nazionali destinati a monitorare qualità, risultati e capacità di presa in carico. Più che una semplice redistribuzione di attività tra ospedale e territorio, il documento propone un cambiamento culturale: organizzare l'assistenza oncologica intorno ai bisogni della persona e non intorno ai confini delle singole strutture sanitarie.