La riforma è morta. Le domande che l'hanno generata sono ancora vive

La riforma della medicina generale è stata ritirata. Il progetto che avrebbe dovuto accompagnare la nascita delle Case di Comunità è uscito di scena prima ancora di arrivare in Parlamento. La notizia è ormai nota, addirittura vecchia, se vista nella prospettiva della scadenza del PNRR. Meno chiaro è ciò che accadrà adesso. Perché mentre la politica discute dei vincitori e dei vinti, le questioni che avevano reso necessaria quella riforma restano tutte sul tavolo. E continuano a chiedere una risposta.

Chi lavorerà nelle Case di Comunità?

La prima domanda è probabilmente la più semplice: chi lavorerà nelle Case di Comunità? Negli ultimi anni l'Italia ha investito miliardi di euro del PNRR nella realizzazione delle nuove strutture territoriali. Edifici, tecnologie, digitalizzazione, spazi per l'assistenza di prossimità. Ma una struttura sanitaria non funziona per il solo fatto di essere stata costruita. Servono professionisti.

La riforma Schillaci nasceva proprio dal tentativo di affrontare questo problema. Piaccia o meno, la domanda che poneva era reale. Se non saranno i medici di medicina generale a garantire una presenza strutturata nelle Case di Comunità, chi lo farà? Specialisti ambulatoriali? Nuovi assunti? Medici a contratto? Giovani professionisti che entreranno nel sistema nei prossimi anni? La risposta non è ancora emersa con chiarezza. Eppure le strutture dovranno entrare in funzione.

Perché, in caso contrario, si aprirebbe il rischio che una parte rilevante di un investimento finanziato attraverso il programma europeo non produca i risultati attesi. Risultati che avrebbero dovuto rappresentare un cambio di passo per la sanità territoriale italiana e, con essa, per la credibilità stessa delle riforme avviate negli ultimi anni.

Chi pagherà il personale?

La seconda questione riguarda le risorse. I fondi del PNRR hanno finanziato le strutture, non il personale. Medici, infermieri, amministrativi e professionisti sanitari dovranno essere pagati attraverso la spesa corrente del Servizio sanitario nazionale.

Da dove arriveranno queste risorse? Quale sarà il costo di funzionamento a regime delle Case di Comunità? E quale programmazione economica è stata predisposta per sostenerle negli anni successivi alla conclusione del PNRR? Sono domande che raramente compaiono nel dibattito pubblico, ma che rappresentano uno degli aspetti più delicati dell'intera operazione.

Perché costruire una struttura è un conto. Garantirne l'attività per decenni è un altro. Parlando con i professionisti sanitari, anche ospedalieri, capita di sentirsi dire che esiste ancora incertezza sul prosieguo di alcune attività una volta esaurite le risorse straordinarie legate al PNRR. Un interrogativo che riguarda inevitabilmente anche il futuro delle nuove strutture territoriali.

Il rapporto fiduciario può convivere con l'innovazione?

Molte organizzazioni della medicina generale hanno difeso il valore del rapporto fiduciario tra medico e paziente, uno degli elementi storicamente più importanti del modello italiano. È un argomento serio e tutt'altro che marginale. Soprattutto nella gestione delle cronicità e delle fragilità, la continuità della relazione rappresenta un valore clinico oltre che umano.

Ma è lecito chiedersi se questo principio sia davvero incompatibile con qualsiasi evoluzione organizzativa. Lo stesso Servizio sanitario nazionale sta investendo sul Fascicolo sanitario elettronico, sulla telemedicina e sulla condivisione delle informazioni cliniche tra professionisti diversi. In molte realtà territoriali il lavoro di presa in carico coinvolge già medici, infermieri, specialisti e servizi sociali.

In una popolazione che si sposta sempre di più per lavoro e studio, e che spesso fatica a conciliare gli orari degli ambulatori con quelli della vita quotidiana, anche l'accessibilità dei servizi diventa un elemento da considerare. La domanda, dunque, non è se il rapporto fiduciario debba essere preservato. La domanda è come possa essere preservato all'interno di modelli organizzativi nuovi.

Perché sostenere che il rapporto fiduciario abbia valore non significa necessariamente dimostrare che l'assetto attuale sia l'unico possibile.

Il grande tema rimosso: la previdenza

Un'altra questione è rimasta sorprendentemente sullo sfondo del dibattito. Il passaggio anche parziale dalla convenzione alla dipendenza avrebbe inevitabilmente prodotto effetti sul sistema previdenziale della medicina generale e sugli equilibri dell’Enpam. Eppure questo aspetto è stato raramente affrontato in modo esplicito nel confronto pubblico, nonostante rappresenti uno dei punti più sensibili dell'intera vicenda.

Non sorprende quindi che il tema previdenziale sia progressivamente emerso anche nel dibattito politico che ha accompagnato la riforma. Quali sarebbero stati gli effetti economici di una trasformazione del rapporto di lavoro di migliaia di medici? Quali conseguenze avrebbe avuto sul sistema contributivo costruito negli anni attorno alla convenzione?

Domande legittime, che meriterebbero una risposta trasparente.

Rafforzare la medicina generale significa anche liberarla dalla burocrazia

C'è un punto sul quale probabilmente tutti concordano: il futuro della medicina territoriale non può essere costruito indebolendo i medici di medicina generale. La carenza di professionisti, l'invecchiamento della categoria e la crescente complessità clinica dei pazienti cronici rendono anzi necessario un rafforzamento del ruolo del medico di famiglia.

Questo rafforzamento, però, non può limitarsi alla difesa dell’esistente. Da anni i rappresentanti della categoria denunciano un progressivo aumento degli adempimenti amministrativi che sottraggono tempo all'attività clinica. Se l'obiettivo è consentire ai medici di dedicare più energie all'assistenza territoriale, il tema della semplificazione burocratica non può restare sullo sfondo.

In questo contesto occorre però distinguere tra innovazione tecnologica e aggravio amministrativo. L'informatica, il Fascicolo sanitario elettronico, la telemedicina e la gestione digitale dei dati rappresentano ormai strumenti ordinari della professione sanitaria e difficilmente possono essere considerati elementi estranei all'attività medica contemporanea.

Trattandosi di una professione ordinistica, non è pensabile che il professionista non sia in grado di maneggiare quelli che, a tutti gli effetti, devono essere considerati attrezzi del mestiere né più né meno di un fonendoscopio.

Il problema non è imparare a utilizzare gli strumenti digitali. Il problema è quando gli strumenti digitali moltiplicano il lavoro invece di semplificarlo. La vera questione non può quindi essere quella dell'utilizzo delle tecnologie, ma quella del tempo che esse richiedono e della qualità dei sistemi che le supportano. Un conto è utilizzare strumenti digitali che semplificano il lavoro e migliorano la continuità delle cure. Un altro è trasformare il medico in un operatore amministrativo chiamato ad alimentare piattaforme che spesso non dialogano tra loro.

Anche da questa distinzione passa una parte importante del futuro della medicina generale.

La riforma è morta. I problemi no.

Tutti concordano sulla necessità di rafforzare la medicina territoriale. Tutti concordano sull'importanza delle Case di Comunità. Tutti concordano sulla necessità di garantire servizi di prossimità ai cittadini. Meno chiaro è come questi obiettivi possano essere raggiunti in un contesto caratterizzato dalla carenza di medici di medicina generale, dall'invecchiamento della categoria e dalla necessità di rendere operative strutture che rappresentano uno dei principali investimenti sanitari del PNRR.

La riforma può essere stata fermata. Ma fermare una riforma non significa risolvere i problemi che avevano portato a immaginarla. Per questo il vero rischio non è il fallimento della riforma Schillaci. O peggio, esultare al suo affondamento come se si trattasse di una vittoria della sanità tutta, dei cittadini e degli assistiti.

Il vero rischio è che il dibattito si chiuda con la sua archiviazione, lasciando senza risposta le domande che l'hanno generata e che non riguardano il destino di un ministro, di un sindacato o di una maggioranza politica, ma il futuro dell'assistenza territoriale italiana.