Abstract

L’immunoterapia ha trasformato il trattamento delle neoplasie ematologiche, evolvendo dalla chemioterapia convenzionale a strategie sempre più sofisticate di reindirizzamento delle cellule immunitarie. Gli anticorpi bispecifici (BsAbs) rappresentano oggi una componente consolidata della terapia della leucemia linfoblastica acuta, dei linfomi e del mieloma multiplo. Tuttavia, fenomeni di resistenza come la perdita degli antigeni tumorali (antigen escape) e l’esaurimento funzionale dei linfociti T hanno favorito lo sviluppo degli anticorpi trispecifici (TsAbs), progettati per ampliare il riconoscimento tumorale e potenziare l’attività immunitaria.

Negli ultimi decenni il trattamento delle neoplasie ematologiche è evoluto dalla chemioterapia convenzionale a strategie immunoterapeutiche sempre più sofisticate.1 Le terapie di reindirizzamento delle cellule T, in particolare le CAR-T (cellule T con recettore chimerico per l'antigene, Chimeric Antigen Receptor T-cell) e gli anticorpi bispecifici, hanno migliorato significativamente gli esiti clinici dei pazienti con malattie recidivanti o refrattarie.1 Tuttavia, le limitazioni associate alle CAR-T, tra cui complessità produttiva, costi elevati e tossicità immuno-mediate, hanno favorito lo sviluppo di approcci “off-the-shelf” come gli anticorpi bispecifici e, più recentemente, trispecifici.1 Gli anticorpi bispecifici (BsAbs) e i reindirizzatori di cellule T (BiTEs) rappresentano una soluzione elegante per reindirizzare le cellule T endogene senza necessità di manipolazione cellulare ex vivo.1

Gli anticorpi bispecifici sono molecole ingegnerizzate progettate per legarsi contemporaneamente a due diversi target, solitamente un antigene associato al tumore (TAA) e un recettore sulle cellule immunitarie effettrici come il CD3.2 Esistono in due formati principali:

1. anticorpi IgG-like completi (BsAbs full-length);
2. costrutti basati su frammenti.

I BsAbs full-length mantengono una regione Fc che estende l’emivita e sono spesso ingegnerizzati con domini Fc silenziati per minimizzare le tossicità mediate da FcγR.2 I costrutti basati su frammenti, come i BiTEs, sono composti da due frammenti variabili a catena singola (scFvs) collegati da linker e mancano di un dominio Fc.2 Mentre i BiTEs offrono un’elevata diffusione all’interno del tessuto tumorale, richiedono infusione continua a causa della loro breve emivita, a differenza delle molecole IgG-like che consentono una somministrazione intermittente.2

Gli anticorpi trispecifici (TsAbs) ampliano questo approccio incorporando una terza specificità per ampliare il riconoscimento tumorale e rafforzare l’attivazione immunitaria.1 I TsAbs possono colpire contemporaneamente due TAA e il CD3, oppure combinare il CD3 con molecole co-stimolatorie come il CD28 o il 4-1BB per migliorare l’attivazione e la proliferazione delle cellule T.1

Il mieloma multiplo rappresenta l’applicazione clinica più avanzata per gli anticorpi trispecifici, costruita sul successo degli agenti bispecifici mirati al BCMA (antigene di maturazione delle cellule B, B-cell maturation antige).1 Teclistamab, un BsAb che punta al BCMA, ha dimostrato un tasso di risposta globale (ORR) del 63% nello studio MajesTEC-1, con risposte profonde e durature in pazienti pesantemente pretrattati.³ Tuttavia, la perdita di antigene BCMA ha portato all’investigazione di target alternativi come il GPRC5D.2

Talquetamab, un bispecifico diretto contro GPRC5D, ha mostrato ORR tra il 64% e il 74% nello studio MonumenTAL-1.3 Per superare l’antigen escape, sono stati sviluppati costrutti trispecifici come l’ISB 2001 (BCMA/CD38/CD3), che ha generato dati clinici promettenti con un ORR elevati nelle coorti trattate alle dosi più efficaci.1

Un’altra strategia trispecifica prevede l’uso di costrutti che incorporano il CD28 per fornire un segnale di costimolazione, migliorando la persistenza delle cellule T nel microambiente tumorale immunosoppressivo del mieloma.1 Il costrutto SAR442257 (CD38/CD3/CD28) è un esempio clinico di questo approccio, progettato per potenziare l’attivazione delle cellule T rispetto ai controlli bispecifici.1

Nella leucemia linfoblastica acuta (ALL), il blinatumomab ha stabilito lo standard per il reindirizzamento delle cellule T.3 Lo studio TOWER ha dimostrato che blinatumomab ha migliorato significativamente la sopravvivenza dei pazienti con ALL recidivante o refrattaria3 ma, nonostante questi risultati, le ricadute CD19-negative si verificano in circa il 10-20% dei pazienti.1 Per affrontare questa sfida, sono in fase di sviluppo clinico anticorpi trispecifici a doppio targeting, come quelli mirati a CD19 e CD22 contemporaneamente.1 Studi preclinici suggeriscono che questi costrutti mantengono l’attività citotossica anche contro varianti che hanno perso uno degli antigeni, offrendo una protezione superiore contro l’escape immunitario rispetto ai bispecifici convenzionali.2

Anche nei linfomi non-Hodgkin (NHL), anticorpi bispecifici come glofitamab, mosunetuzumab e epcoritamab hanno mostrato un’attività significativa, ma l’eterogeneità antigenica rimane un ostacolo.3 Nuovi formati trispecifici che integrano il blocco dei checkpoint immunitari o il targeting di CD19/CD20/CD22 mirano a prevenire l’evoluzione clonale nei linfomi aggressivi.¹

La leucemia mieloide acuta (AML) presenta sfide uniche a causa dell’espressione condivisa di antigeni tra blasti leucemici e cellule staminali ematopoietiche normali.1 Gli approcci trispecifici in AML includono i “trispecific NK cell engagers” (TriKEs), che reindirizzano le cellule natural killer (NK) anziché i linfociti T.2 Il costrutto CC-96191, che punta a CD33, CD16a e NKG2D, ha dimostrato un’attività antileucemica potente nei modelli preclinici risparmiando le cellule staminali normali.1 Altri costrutti trispecifici mirano a CD123 o CLEC12A, spesso utilizzando strategie di attivazione condizionale per migliorare la selettività verso le cellule maligne.¹ Questi approcci sono cruciali per spandere la finestra terapeutica in una malattia dove la tossicità “on-target off-tumor” rimane una preoccupazione primaria.1

Il profilo di sicurezza degli anticorpi multispecifici è caratterizzato da tossicità immuno-correlate, tra cui la sindrome da rilascio di citochine (CRS) e la sindrome da neurotossicità associata alle cellule effettrici  immunitarie (ICANS).2 La CRS è dovuta alla robusta attivazione immunitaria e al conseguente rilascio di citochine pro-infiammatorie come IL-6 e TNF-α.3 Sebbene frequente, la CRS è solitamente di basso grado e gestibile con tocilizumab e steroidi.2 Strategie di mitigazione come il dosaggio “step-up”, la premedicazione e l’uso di anticorpi con affinità attenuata per il CD3 sono impiegate per ridurre l’incidenza di eventi gravi.1 Altre tossicità rilevanti includono le citopenie ematologiche e un aumento del rischio di infezioni, spesso legate all’ipogammaglobulinemia indotta dalla deplezione delle cellule B o delle plasmacellule.3 Il monitoraggio a lungo termine è essenziale per definire il pieno spettro delle complicanze infettive associate a queste terapie potenti.1

Le direzioni future dell’immunoterapia multispecifica includono l’integrazione dell’intelligenza artificiale (AI) e del machine learning (ML) nello sviluppo degli anticorpi.2 L’AI viene utilizzata per identificare coppie o triplette di antigeni ottimali basate su dati multi-omici e per prevedere i rischi di tossicità individuale tramite modelli SHAP.2 Questi algoritmi consentono una stratificazione dinamica del rischio e possono guidare interventi precoci come il dosaggio personalizzato.2 Inoltre, l’espansione verso i tumori solidi rappresenta una frontiera attiva, con costrutti trispecifici mirati a HER2, PSMA e EGFRvIII in fase di test clinico.2 L’uso di costrutti tetrafunzionali, che integrano meccanismi di attenuazione delle citochine direttamente nella molecola, mira a ridurre ulteriormente la CRS preservando l’efficacia antitumorale.2 Infine, le strategie di trattamento a durata fissa sono sotto indagine per consentire il recupero immunitario e ridurre la tossicità cumulativa.1

In conclusione, BsAbs e TsAbs stanno ridefinendo il trattamento delle neoplasie ematologiche.1 Mentre gli anticorpi bispecifici hanno validato il reindirizzamento delle cellule T come strategia terapeutica efficace, gli anticorpi trispecifici rappresentano un’evoluzione promettente per superare i meccanismi di resistenza e migliorare la precisione dell’immunoterapia. ¹

Referenze:

1. Koh KN, Kim DH, Kim H. Trispecific T cell engagers in hematological malignancies: Advancing beyond bispecific antibodies. Semin Hematol. 2025 Aug;62(4):350-356. doi: 10.1053/j.seminhematol.2025.11.002. Epub 2025 Nov 20. PMID: 41412904.
2. Amoozgar B, Bangolo A, Habibi M, Cho C, Goy A. From Molecular Precision to Clinical Practice: A Comprehensive Review of Bispecific and Trispecific Antibodies in Hematologic Malignancies. Int J Mol Sci. 2025 Jun 1;26(11):5319. doi: 10.3390/ijms26115319. PMID: 40508128; PMCID: PMC12154751.
3. Omer MH, Shafqat A, Ahmad O, Alkattan K, Yaqinuddin A, Damlaj M. Bispecific Antibodies in Hematological Malignancies: A Scoping Review. Cancers (Basel). 2023 Sep 14;15(18):4550. doi: 10.3390/cancers15184550. PMID: 37760519; PMCID: PMC10526328.